肺栓塞的临床分型与术后预防和治疗对策PPT格式课件下载.ppt
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肺栓塞的血栓险性尤其高。
肺栓塞的血栓90%90%来自于下肢和腹来自于下肢和腹腔、盆腔深静脉血栓形成。
腔、盆腔深静脉血栓形成。
肺肺血血管管床床有有较较大大的的储储备备能能力力,而而且且肺肺功功能能的的作作用用之之一一具具有有血血液液的的滤滤过过功功能能,防防止止小小血血栓栓流流入入体体循循环环。
肺肺组组织织的的血血栓栓自自溶溶作作用用较较强强,对对小小血血栓栓有有溶溶解解作作用用。
所所以以临临床床上上有有部部分分患患者者,当当小小血血栓栓堵堵塞塞肺肺血血管管床床时时,由由于于肺肺组组织织的的自自身身溶溶解解作作用用,临临床床症症状状并并不不持持续续出出现现,也也称称为为临临床床非非显显性性肺肺栓栓塞塞,因因此此难难以以做做出出临临床床诊诊断断。
而而显显性性肺肺栓栓塞塞只只不过是临床可诊断的一部分。
不过是临床可诊断的一部分。
按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类11临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞临床不能诊断临床不能诊断22伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞临床难以诊断临床难以诊断33临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞临床可诊断临床可诊断急性大面积肺栓塞;
急性大面积肺栓塞;
急性次大面积肺栓塞;
伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞大大面面积积肺肺栓栓塞塞是是指指血血栓栓堵堵塞塞了了两两支支以以上上肺肺叶叶动动脉脉或或同同等等肺肺血血管管床床范范围围。
次次大大面面积积肺肺栓栓塞塞是是指指血血栓栓堵堵塞塞了了一一支支以以上上肺肺段段动动脉脉或或两两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。
支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。
按血栓大小的分类按血栓大小的分类肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血肺栓塞的病情程度取决于血栓的大小和肺血管床堵塞的范围。
按血栓的大小做如下分类:
管床堵塞的范围。
大块血栓所致的肺栓塞大块血栓所致的肺栓塞大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区大块血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉,而临床所说的肺栓域性肺动脉分支以上的动脉,而临床所说的肺栓塞主要是指大块血栓的肺栓塞。
新鲜血栓堵塞肺塞主要是指大块血栓的肺栓塞。
新鲜血栓堵塞肺动脉称为急性,血栓机化后堵塞肺动脉的为慢动脉称为急性,血栓机化后堵塞肺动脉的为慢性。
性。
微小血栓所致的肺栓塞微小血栓所致的肺栓塞微微小小肺肺栓栓塞塞是是指指肌肌性性动动脉脉(外外径径为为100-100-1000um1000um以以下下的的小小动动脉脉)被被弥弥漫漫性性栓栓塞塞的的疾疾患患。
与与大大块块血血栓栓相相同同,血血栓栓新新鲜鲜为为急急性性,血血栓栓被被机机化化的的称称为为慢慢性性。
但但这这种种微微小小肺肺动动脉脉栓栓塞塞的的诊诊断断属病理解剖诊断。
属病理解剖诊断。
按临床表现的类型分类按临床表现的类型分类1.1.心脏骤停型;
心脏骤停型;
2.2.急性心源性休克型急性心源性休克型;
3.3.急性肺心病型急性肺心病型;
4.4.肺梗死型肺梗死型;
5.5.不可解释的呼吸困难型。
不可解释的呼吸困难型。
按时间分类按时间分类分为急性和慢性肺栓塞。
急性肺栓塞是指血栓在较短的分为急性和慢性肺栓塞。
急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床,从时间概念上来讲是明确的,时间内堵塞了肺动脉血管床,从时间概念上来讲是明确的,但从临床过程看,这一意义有时尚难以概括。
如自身反复堵但从临床过程看,这一意义有时尚难以概括。
如自身反复堵塞肺血管床,但肺组织的血栓自溶又发挥作用,急性和慢性塞肺血管床,但肺组织的血栓自溶又发挥作用,急性和慢性作用的概念难以明确。
但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶作用的概念难以明确。
但两者明确可区分的是急性肺栓塞溶栓治疗有效,而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动栓治疗有效,而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉,溶栓治疗无效。
脉,溶栓治疗无效。
临床上两者的区别,一般认为发病时间短的为急性,临床上两者的区别,一般认为发病时间短的为急性,发病时间长的为慢性。
从血栓的形态区别是新鲜血栓为急发病时间长的为慢性。
从血栓的形态区别是新鲜血栓为急性,血栓被机化的为慢性。
从溶栓的疗效来看,发病性,血栓被机化的为慢性。
从溶栓的疗效来看,发病1414日以日以内肺栓塞疗效较好。
内肺栓塞疗效较好。
在在实实际际工工作作中中,我我们们遇遇到到的的患患者者来来医医院院较较晚晚或或医医生生正正确确诊诊断断延延迟迟,发发生生肺肺栓栓塞塞超超过过11个个月月,如如何何区区分分是是急急性性,慢慢性性呢呢?
此此时时血血栓栓被被机机化化程程度度较较轻轻,可可能能溶溶栓栓药药物物仍仍然然有有效效。
在在某某一一时时间间内内发发生生的的肺肺栓栓塞塞也也称称为为亚亚急急性性肺肺栓栓塞塞。
急急性性和和亚亚急急性性肺肺栓栓塞塞并并无无本本质质的的区区别别,只只不不过过是是时时间间经经过过的的长长短短,亚急性肺栓塞的溶栓治疗也有一定的效果。
亚急性肺栓塞的溶栓治疗也有一定的效果。
慢慢性性肺肺栓栓塞塞是是指指肺肺动动脉脉血血栓栓被被机机化化,所所以以慢慢性性肺肺栓栓塞塞溶溶栓栓治治疗疗无无效效,慢慢性性肺肺栓栓塞塞究究竟竟发发病病时时间间经经过过多多长长为为准准,其其看看法法并并不不统统一一,一一般般认认为为慢慢性是指发病性是指发病33个月以上的肺动脉栓塞。
个月以上的肺动脉栓塞。
肺梗死肺梗死急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死,病急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死,病理学称为出血性坏死。
肺组织接受肺动脉和支气管理学称为出血性坏死。
肺组织接受肺动脉和支气管动脉的双重血液供应,接受两动脉提供的氧,所以动脉的双重血液供应,接受两动脉提供的氧,所以肺组织坏死发生的机理,与其它脏器有着本质上的肺组织坏死发生的机理,与其它脏器有着本质上的区别。
区别。
肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。
肺动肺栓塞分为合并肺梗死和非梗死两类。
肺动脉末梢被堵塞时,易引起肺梗死,而肺门部的左右脉末梢被堵塞时,易引起肺梗死,而肺门部的左右肺动脉主干,由于其直径粗大,即使堵塞后也不易肺动脉主干,由于其直径粗大,即使堵塞后也不易发生肺梗死,所以发生了肺梗死也不能特殊地认为发生肺梗死,所以发生了肺梗死也不能特殊地认为发生了发生了“重症重症”。
急急性性肺肺栓栓塞塞的的重重症症程程度度取取决决于于肺肺动动脉脉的的堵堵塞塞范范围围,堵堵塞塞血血管管床床的的范范围围愈愈大大,病病情情愈愈重重。
肺肺梗梗死死的的发发生生频频率率较较低低,有有人人认认为为合合并并肺肺梗梗死死的的肺肺栓栓塞塞患患者者约约占占发发生生肺肺栓栓塞塞患患者者总总数的数的101015%15%。
特殊类型的肺栓塞特殊类型的肺栓塞临临床床中中经经常常遇遇到到多多种种疾疾病病的的危危重重阶阶段段,合合并并肺肺栓栓塞塞,疾疾病病的的不不同同所所出出现现的的临临床床症症状状、程程度度也也不不一一致致,尸尸检检诊诊断断肺肺栓栓塞塞的的数数量量超超过过了了想想象象,这这可可能能是是某某些些疾疾病病的的终终末末期期合合并并肺肺栓栓塞塞有有关关。
所所以以临临床床危危重重疾疾患患不不应应忽忽视视肺肺栓栓塞出现的可能性。
塞出现的可能性。
术后静脉血栓形成的预防与术后静脉血栓形成的预防与合并肺栓塞后的治疗对策合并肺栓塞后的治疗对策凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。
术后静脉血栓形成条件脉血栓形成的三个条件。
术后静脉血栓形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。
术后发的叠加而引起的院内发生几率高于院外。
术后发生的静脉血栓随同静脉血液回流,通过右心流入生的静脉血栓随同静脉血液回流,通过右心流入肺动脉发生肺栓塞。
特别应指出发生几率高的科肺动脉发生肺栓塞。
特别应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的术后患者。
术后发生肺栓塞的高峰时期为手术后术后患者。
术后发生肺栓塞的高峰时期为手术后一周之内。
一周之内。
静脉血栓游离的契机以临床的实际发病情静脉血栓游离的契机以临床的实际发病情况归纳,可以发现术后离床步行,排便时的蹲况归纳,可以发现术后离床步行,排便时的蹲起动作,床上体位变动和床位变更时搬运时刻起动作,床上体位变动和床位变更时搬运时刻而发病。
因此,在此时期突然发生的呼吸困难、而发病。
因此,在此时期突然发生的呼吸困难、休克、晕厥、胸痛,应极度可疑肺栓塞的发生。
休克、晕厥、胸痛,应极度可疑肺栓塞的发生。
一、存在的问题和预防的必要性一、存在的问题和预防的必要性VTEVTE的临床症状可能不明显,但是在住院病人的临床症状可能不明显,但是在住院病人中的发生率较高,漏诊和误诊可造成严重后果。
中的发生率较高,漏诊和误诊可造成严重后果。
DVTDVT和和PEPE的特异性症状很少,临床诊断缺乏敏感性。
的特异性症状很少,临床诊断缺乏敏感性。
根据目前临床确诊的根据目前临床确诊的VTEVTE,在对病人开始治疗前,在对病人开始治疗前,疾病就可能已经发展到了无可挽救的阶段疾病就可能已经发展到了无可挽救的阶段致致命性命性PEPE。
抗凝剂可以有效治疗。
抗凝剂可以有效治疗VTEVTE,但多数死于,但多数死于PEPE的病人常在急性症状发生的病人常在急性症状发生11个小时内死亡,等不到个小时内死亡,等不到抗凝剂发挥作用。
抗凝剂发挥作用。
二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层危险分层下肢(低位)DVT%下肢(高位)DVT%有症状PE致死性PE预防低危40岁以下,无危险因素的小手术20.40.20.002无需特殊预防,早期离床活动中危有危险因素的小手术40-60岁无危险因素的非大手术40岁以下的无危险因素的大手术102024120.10.4LDUHLMWHESIPC高危60岁以上或有危险因素的非大手术40岁以上或有危险因素的大手术204048240.41.0LDUHLMWHIPC极高危40岁以上既往史有静脉血栓形成的大手术股关节、膝关节成型术,股关节骨折手术重度外伤,脊髓损伤408010204100.25LMWHOralanticoagulantIPC/ES+LDUH/LMWHLDUHLDUH小剂量肝素小剂量肝素LowLowdoseunfractionalHeparindoseunfractionalHeparinLMWHLMWH低分子肝素低分子肝素LowLowMolecularweightHeparinMolecularweightHeparinESES弹性袜弹性袜elasticstockingelasticstockingIPCIPC下肢气泵下肢气泵intermittentPneumaticCompressionintermittentPneumaticCompression第六届第六届ACCP会议推荐会议推荐第七届第七届ACCP预防按疾病分类预防按疾病分类三、术后发生深静脉血栓形成三、术后发生深静脉血栓形成和肺栓塞的病理生理和肺栓塞的病理生理1、手术对局部组织的创伤,其中包括局部组、手术对局部
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