肠外营养液的规范配置及安全合理使用修PPT文档格式.ppt
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肠外营养液的规范配置及肠外营养液的规范配置及安全合理使用安全合理使用静脉给药概况1肠外营养的临床应用2肠外营养液及其安全性3肠外营养制剂,组方及稳定性4肠外营养液的配置及常见问题5药护在静脉输液治疗中的作用6主要内容肠外营养制剂,组方及稳定性4肠外营养液的配置及常见问题52022/10/263静脉给药概况2022/10/264静脉输液意义静脉输液意义在治疗疾病和抢救危重病人u补充水和电解质水和电解质,维持酸碱平衡维持酸碱平衡u补充营养补充营养,供给能量u输入药物,治疗疾病u增加血容量,维持血压维持血压,改善微循环2022/10/265u输液率输液率u门诊患者中30%、住院患者超过90%u规范输液重要性规范输液重要性u忽视了某一环节的管理,都会对患者造成不良影响,严重者导致患者死亡2022/10/266常用输液的种类及作用常用输液的种类及作用晶体溶液胶体溶液肠外营养液(主要介绍)2022/10/267晶体溶液u分子小,在血管内存留时间短时间短u维持维持细胞内、外水分水分的相对平衡u纠正纠正体内电解质电解质失调2022/10/268-常用的晶体溶液u葡萄糖溶液u等渗电解质溶液u碱性溶液u高渗溶液2022/10/269胶体溶液u维持血浆胶体渗透压渗透压u增加血容量血容量,改善微循环u提高血压血压2022/10/2610-常用的胶体溶液u低分子右旋糖酐u中分子右旋糖酐u代血浆u血液制品2022/10/2611肠外营养液(PN)目的目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合恢复健康是不能应用胃肠道的病人唯唯一一供供给给营营养途径养途径2022/10/2612肠外营养的临床应用营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050132022/10/26临床专科临床专科NRS2002NRS2002适用适用率(率(%)营养不良营养不良(%)营养风险营养风险(%)营养支持多营养支持多于于33天(天(%)普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7肾内肾内95.195.130.030.043.043.05.85.8神经神经86.786.711.311.337.837.811.311.3总计总计/平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0国内住院患者营养风险情况中国临床营养杂志中国临床营养杂志2006,14:
@#@2632022/10/261414何时需要营养支持?
@#@、确定对象、确定对象(营养筛查)(营养筛查)主观全面评定主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)美国美国ASPEN指南推荐指南推荐1987微型营养评估微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)欧洲欧洲ESPEN指南推荐指南推荐2002、确定时机、确定时机152022/10/26ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据:
@#@1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简单易用的原则2022/10/2616营养风险筛查2002NutritionRiskScreening,NRS2002欧洲肠外肠内营养学会ESPENNRS2002循证基础:
@#@基于128RCT研究(n8944)的统计分析2022/10/2617基于128个RCT研究报告的“营养风险筛查”工具KondrupJ.Clinicalnutrition,2003国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具营养风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分:
@#@70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;@#@22(4):
@#@415422022/10/2619营养风险筛查评分结果判定p总分3分:
@#@有营养不足/营养风险应结合临床,制定营养支持计划p分值908090607960体重指数体重指数18.5231718.41616.99080906080908090607930302524.92020转铁蛋白转铁蛋白(g/l)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡氮平衡(g/l)+151010154周周胃胃/空肠造口空肠造口PEG/PEJ鼻鼻/空肠管空肠管无胃肠道功能无胃肠道功能肠外营养肠外营养短期短期(2周周)胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养是是否否是是否否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估肠梗阻肠梗阻肠麻痹肠麻痹胃肠缺血胃肠缺血顽固性呕吐顽固性呕吐顽固性腹泻顽固性腹泻弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎252022/10/262022/10/2626肠外营养液及其安全性2022/10/2627u组成组成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品u关注点关注点u安全性三小营养素电解质:
@#@钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素:
@#@铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种14种维生素:
@#@水溶性9种脂溶性4种282022/10/262022/10/2629肠外营养输注并发症-药物性化学性静脉炎导管阻塞2022/10/2630-化学性静脉炎形成原因u刺激性的药物u抗菌药、抗肿瘤药upH/渗透压超出正常范围u不合理的稀释u载体溶媒的选择等u快速输注u微粒2022/10/2631-刺激性药物的影响u刺激性药物短时间内大量快速给药u超过其血液缓冲应激的能力u在血管受损处堆积,使血流受阻,出现侧支循环2022/10/2632-pH值的影响正常血浆pH值为7.35-7.457.35-7.45pH值改变干扰血管内膜血管内膜的正常代谢和机能,引起静脉炎pHpH44或或pHpH的溶液对血管内皮造成严重损伤北京协和医院肠外肠内营养培训教程北京协和医院肠外肠内营养培训教程2022/10/2633-血浆渗透压的影响人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗要求等渗,否则易产生刺激性或溶血病理生理学,第病理生理学,第77版,人民卫生出版社版,人民卫生出版社2022/10/2634渗透压耐受范围u脊髓腔内注射脊髓腔内注射u易受渗透压影响,必须调节至易受渗透压影响,必须调节至等渗等渗u肌内注射耐受范围肌内注射耐受范围u0.45%-2.7%0.45%-2.7%的氯化钠溶液的氯化钠溶液u相当于相当于0.5-30.5-3个个等渗度的溶液等渗度的溶液2022/10/2635渗透压耐受范围u静脉注射u渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生u注射高渗溶液,红细胞将发生萎缩u如注射速度足够慢,血液可自行调节使渗透压恢复正常2022/10/2636u毛细血管内皮细胞脱水,萎缩和坏死u产生无菌性炎症炎症u局部血小板凝集-形成血栓血栓u血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变u使静脉收缩变硬变硬输入高渗液体输入高渗液体2022/10/2637-不溶性微粒指进入人体的非代谢的颗粒性杂质颗粒性杂质直径为11300m300m或更大,50m以上可见微粒的物性不能不能被机体代谢吸收不受不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久危害严重并持久不溶性微粒的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿缺血和水肿滞留在肺部滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿肉芽肿红细胞聚在微粒上红细胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起静脉炎静脉炎微粒碰撞血小板碰撞血小板,使血小板减少,甚至造成出血出血某些微粒刺激组织刺激组织而产生炎症性肿块肿块引起热源反应和过敏反应热源反应和过敏反应2022/10/26382022/10/2639-化学性静脉炎预防控制控制速度速度及药物浓度浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用0.2m(不可过滤脂肪乳剂)1.2m(可过滤脂肪乳剂)5.0m北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2m过滤器2022/10/2640-输液过滤器输液终端过滤器截留10m10m以上的微粒3-10m3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3m-4m3m-4m)大于大于3m3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管2022/10/2641-导管阻塞原因药物药物因素因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素护理因素未正压封管至血液返流,采血后未彻底冲管未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤2022/10/2642肠外营养输注途径周围静脉输注(PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管(PICC)-颈静脉-锁骨下静脉-股静脉肠外营养支持途径外周静脉中心静脉导管胸前隧道输液港经外周中央静脉插管(PICC)432022/10/26中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以442022/10/262022/10/2645-外周静脉输注适应症肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管临床诊疗指南,肠外肠内营养学分册,20062022/10/2646-美国静脉输液护理学会(INS)u不适合经周围静脉输注的营养液u超过10%葡萄糖upH值低于5或大于9的液体/药物u渗透压大于500mosm/L的液体/药物美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.20022022/10/2647-中心静脉输注适应症肠外营养大于14天由于其他原因,要求长期输液长期输液家庭肠外营养临床诊疗指南,肠外肠内营养学分册,20062022/10/2648-中心静脉导管并发症比较并发症并发症并发症并发症不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉股静脉股静脉气胸气胸气胸气胸0.1-0.20.1-0.20.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.11.5-3.11.5-3.1-血胸血胸血胸血胸-0.4-0.60.4-0.60.4-0.60.4-0.6-感染感染感染感染/日日日日8.68.68.68.6444415.315.315.315.3血栓血栓血栓血栓/日日日日1.2-31.2-31.2-31.2-30-130-130-130-138-348-348-348-34穿入动脉穿入动脉穿入动脉穿入动脉33330.50.50.50.56.256.256.256.252022/10/2649肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉置管成人患者不推荐有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等,选择置管方式临床诊疗指南,肠外肠内营养学分册,20062022/10
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- 营养液 规范 配置 安全 合理 使用