精神科-双相情感障碍诊疗中应关注的几个问题PPT资料.ppt
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Jamison2000共同问题(三)双相双相II型的终身患病率型的终身患病率0.3%-1.6%0.3%-1.6%双相谱性障碍的患病率更高为双相谱性障碍的患病率更高为3.7%3.7%发病高峰在发病高峰在15-2415-24岁,但通常在岁,但通常在5-105-10年后才有正年后才有正确的诊断确的诊断1/31/3的患者尝试过自杀,最终有的患者尝试过自杀,最终有10%-20%10%-20%的患者死于的患者死于自杀自杀心血管疾病和癌症的发生率增加心血管疾病和癌症的发生率增加疾病负担增加,美国疾病负担增加,美国19911991年该病的相关总支出为年该病的相关总支出为450.2450.2亿美元亿美元一、关于诊断和鉴别诊断1.诊出率低:
1).BPD首发年龄多在1520岁,而确诊在2530岁,诊断延误10年左右;
2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断;
目前存在的主要问题目前存在的主要问题2.误诊率高:
69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病,如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍(儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍),其中主要是被误诊为单相抑郁。
临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁难于识别的原因与其它疾病的症状有重叠,如:
精神分裂症和单相抑与其它疾病的症状有重叠,如:
精神分裂症和单相抑郁郁与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍的某些症状相似某些症状相似认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能力病耻感,尤其在儿童和青春期病耻感,尤其在儿童和青春期轻躁狂是比较难以识别的轻躁狂是比较难以识别的忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题EvansDL.JClinPsychiatry.2000;
61(suppl13):
26-31.误诊原因分析11、对对BPDBPD诊断概念和诊断标准认识上的差异诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大,同样也是低诊出率不仅造成流行学资料差异巨大,同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一和高误诊率的原因之一.如:
如:
DSM-3DSM-3中的中的UPDUPD的终生患病率男性为的终生患病率男性为512%512%、女性、女性为为1025%1025%、BPDBPD为为1.32.6%1.32.6%;
而另有报道在精神;
而另有报道在精神病人中病人中UPDUPD:
BPD=10BPD=10:
11,两者相差悬殊两者相差悬殊.SzadoczkySzadoczky,Angst,Angst:
BPDBPD终生患病率为终生患病率为5.1%7.8%.5.1%7.8%.AkiskalAkiskal:
UPDUPD:
BPD=1BPD=1:
1.1.2、首次发作为抑郁的,极易被误诊:
BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁狂发作起病者.3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足,甚至误认为正常境遇性心境变化(包括医者和患者),故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱:
心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。
4、DSM-4诊断标准中,对轻躁狂诊断过严,规定需满足症状标准至少持续4天,实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.医学百事通,在线医生咨询5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明,对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定,有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍,如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖,造成双相抑郁误诊.如何防止双相抑郁误诊
(一)、重视双相抑郁的症状特征
(二)、重视双相抑郁的病史特征(三)、提高对躁狂发作的认识(一一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁:
双相抑郁:
2525岁以前的早年发病者。
年龄愈早,首发的抑岁以前的早年发病者。
年龄愈早,首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大,高峰在郁是双相抑郁障碍的可能性愈大,高峰在15191519岁岁.显著的心境不稳定、波动性大,如抑郁、焦虑、显著的心境不稳定、波动性大,如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、激越、易激惹、冲动、愤怒愤怒、甚至狂暴等短暂发作(持续、甚至狂暴等短暂发作(持续1212天),天),多预示为双相抑郁多预示为双相抑郁.医学百事通,网络会诊:
抑郁发作伴不典型特征,如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征.抑郁障碍频繁发作,一年内发作4次或4次以上。
如发病急骤、频繁、缓解快,往往提示为双相抑郁.
(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁:
有抗抑郁剂所致躁狂史.有双相障碍家族史,特别是躁狂发作家族史,是双相抑郁的重要因素.病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者,又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作,应视为双相抑郁.产后抑郁、季节性抑郁.边缘人格障碍与双相障碍关系密切。
双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍;
全部边缘性人格障碍者中,有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍,如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内,则上升至69%.抑郁患者凡具备以下情况的一项,可诊为双相抑郁:
1.双相障碍阳性家族史;
双相障碍阳性家族史;
2.病前为情感旺盛性气质;
病前为情感旺盛性气质;
3.抗抑郁剂所至转躁;
抗抑郁剂所至转躁;
4.环性心境障碍;
环性心境障碍;
5.轻躁狂发作;
轻躁狂发作;
6.躁狂发作躁狂发作.即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者.(三)、提高对轻躁狂发作的认识:
轻躁狂只要持续轻躁狂只要持续2323天,就对双相抑郁具有诊断天,就对双相抑郁具有诊断价值;
价值;
具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、70%70%为双相为双相22型抑郁;
抗抑郁剂恶化病情而心境型抑郁;
抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、稳定剂治疗有效的抑郁、AkiskalAkiskal建议将其归入建议将其归入双相谱系障碍;
双相谱系障碍;
心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁.因为此因为此类躁狂常在抑郁相中,间插或交替出现烦躁、类躁狂常在抑郁相中,间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状。
活动性增高、思维活跃等症状。
二、关于治疗维持期维持期治疗目标症状缓解症状缓解全面恢复全面恢复社会心理功社会心理功能能保持功能和防止复发保持功能和防止复发目目标标治治疗疗周周期期急性躁狂急性躁狂急性抑郁急性抑郁急性期治疗APA指南:
躁狂/混合发作推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药二二线线一一线线单药治疗单药治疗锂盐或锂盐或丙戊酸钠或丙戊酸钠或抗精神病药抗精神病药联合用药联合用药锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠抗精神病药抗精神病药轻度轻度重度重度联合用药联合用药锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠抗精神病药抗精神病药无疗效无疗效联合用药联合用药联合用药联合用药锂盐锂盐抗抑郁药抗抑郁药22221推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据.2推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况不推荐单一使用抗抑郁药物APA指南:
抑郁发作二二线线一一线线联合用药联合用药加用加用拉莫三嗪拉莫三嗪无疗效有生命危险ECTECTECTECT重度重度伴精神病性症状伴精神病性症状联合用药联用抗精神病药轻度轻度或或拉莫三嗪拉莫三嗪11单药治疗锂盐由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病,所以,治疗目标是及时缓解急性期症状,坚持长期治疗,防止复发.维持治疗公众和患者教育单一使用锂盐或丙戊酸钠对新发患者应持续用药对持续的精神病性症状,应维持抗精神病药的使用联合治疗联合治疗22加用第二种维持治疗药物加用第二种维持治疗药物或或非典型抗精神病药非典型抗精神病药或或抗抑郁药抗抑郁药1该推荐基于个体情况.2合并治疗推荐基于中等信度的临床证据APA指南:
维持治疗阴性症状和情感症状的发作阴性症状和情感症状的发作考虑使用非典型抗精神病药考虑使用非典型抗精神病药11医学百事通,马崔教授常用于维持治疗的药物锂盐有着广泛的经验,但在长期使用中会有以下问题:
有着广泛的经验,但在长期使用中会有以下问题:
依从性差,快速停药导致的急性复发,及在认知依从性差,快速停药导致的急性复发,及在认知方面的副反应方面的副反应拉莫三嗪在美国,被批准可以在双相障碍中预防躁狂和抑在美国,被批准可以在双相障碍中预防躁狂和抑郁发作。
正确的增加剂量可以防止皮疹的发生郁发作。
正确的增加剂量可以防止皮疹的发生卡马西平在预防治疗中是二线用药在预防治疗中是二线用药常用于维持治疗的药物丙戊酸钠对于近期有躁狂和轻躁狂的患者,丙戊酸钠对于近期有躁狂和轻躁狂的患者,丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作的发作Bowdenetal,2000;
Bowdenetal,2000;
GyulaiGyulaietal,2003etal,2003非典型抗精神病药非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中性尚在研究之中维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量;
维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量;
维持治疗的时间尚无定论,多次反复发作者应不少维持治疗的时间尚无定论,多次反复发作者应不少于于2323年;
年;
维持治疗期的药物及其剂量应适当调整,病情稳定维持治疗期的药物及其剂量应适当调整,病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂,或适当减量,后先谨慎地减去非心境稳定剂,或适当减量,但接但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好.至今,大多数维持治疗研究证实,锂盐是维持治疗,至今,大多数维持治疗研究证实,锂盐是维持治疗,防止复发证据最充分的药物防止复发证据最充分的药物.它可防止它可防止2/32/3的双相情的双相情感障碍患者复发,自杀率降低感障碍患者复发,自杀率降低88倍倍.对于双相情感障碍的治疗,无论何种类型,均对于双相情感障碍的治疗,无论何种类型,均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗,这是由应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗,这是由心境稳定剂具备的特点所决定的:
心境稳定剂具备的特点所决定的:
对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用;
不会引起躁
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