肝胆疾病的外科治疗优质PPT.ppt
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一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。
证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。
如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。
四、肝贯穿伤的处理如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织。
若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可。
如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流。
肝脏的感染细菌性肝脓肿1、常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2、主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
3、体征肝大不显著,一般多无局限性隆起4、脓肿较小,常为多发性5、脓液多为黄白色脓液,涂片和培养大都有细菌,肝组织为化脓性病变6、血象白细胞总数及中性粒细胞均明显增加7、诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效诊断诊断条件:
根据病史,临床上的寒战、高热,肝区疼痛,肝肿大,以及X线和B超检查的结果,可诊断本病。
治疗原则1非手术疗法:
(1)支持疗法:
及时纠正贫血状况,多次小量输血;
补充足够热量及多种维生素;
纠正水和电解质平衡失调。
(2)抗生素治疗:
应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2手术治疗:
(1)适应证:
1)非手术治疗无效者;
2)单个较大脓肿;
3)经积极非手术治疗,脓肿仍继续增大者;
4)脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
(2)手术方式:
1)经皮肝脓肿穿刺引流术;
2)肝脓肿切开引流术;
3)肝部分切除术。
阿米巴性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史症状起病缓慢、病程较长体征肝大显著,可有局限性隆起脓肿脓肿较大,多位单发性,位于肝右叶脓液呈巧克力色,无臭味,可找到阿米巴滋养体,若无混合感染,脓液细菌培养阴性血象白细胞计数可增加诊断性治疗抗阿米巴药物治疗后症状好转诊断有长期不规则发热、出汗、乏力、纳差、贫血、肝区疼痛、肝肿大伴压痛及叩痛者,特别是有痢疾病史时,应疑为阿米巴性肝脓肿确诊
(1)反复检查新鲜大便,寻找阿米巴包囊或滋养体;
(2)乙状结肠镜(3)超声(4)超声定位肝穿刺(5)X线检查(6)血清学试验(7)治疗性诊断治疗1、非手术治疗首选,以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持疗法为主。
2、手术治疗
(1)闭式引流术:
对病情较重、脓腔较大、积脓较多者
(2)切开引流:
对经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓后高热不退者;
脓肿伴有继发细菌感染,经综合治疗不能控制者;
脓肿穿刺破入胸腔或腹腔,并发脓胸及腹膜炎者;
脓肿位置较深,不易穿刺吸脓者。
(3)肝叶切除术:
对慢性厚壁脓肿,药物治疗效果不佳,切开引流脓腔壁不易塌陷者,或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者。
肝结核肝结核是一种继发性疾病,常继发于体内其他脏器的结核病,临床诊断困难。
肝结核的治疗:
一般以内科治疗为主。
肝结核瘤应采用外科治疗,可在抗结核药物治疗一段时间后,剖腹探查,争取切除肝结核瘤,术后继续抗结核药物治疗。
肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤
(1)上皮组织肿瘤:
肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和混合腺瘤
(2)叶间组织肿瘤:
血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤和粘液瘤等(3)其他肝肿瘤:
肝畸胎瘤、错构瘤和肝局部结节增生等临床上肝脏良性肿瘤比较少见,其中比较多见的为肝海绵状血管瘤和肝腺瘤。
肝脏肿瘤肝脏的恶性肿瘤分原发性和继发性两大类原发性肝癌诊断:
病史体征辅助检查病史1肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2乙型肝炎病毒感染病史。
3有无肺、胃、脑转移症状。
体征1肝肿大或上腹部肿块。
2有无肝硬化及门脉高压的体征。
3有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4有无其他脏器转移的体征。
辅助检查1实验室检查:
(1)HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
(2)甲胎蛋白(AFP)测定:
1)采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2)排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3)血清AFP400ng/ml;
或200ng/ml观察23周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2影像学定位检查:
(1)B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
(2)放射性核素计算机体层扫描(ECT)能分辨12cm病变。
(3)CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
(4)选择性肝动脉造影,对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%,是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
(5)磁共振成像(MRI)可分辨2.0cm左右的肝癌。
(1)肝动脉栓塞治疗。
对符合下列条件之一者可行此疗法。
1)中、晚期肝癌不能切除者;
2)肝癌切除术后复发者;
3)靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者;
4)肝内转移结节不适宜切除者。
(2)无水酒精瘤内注射治疗。
其适应证为:
1)肿瘤孤立、单个直径5cm,因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊(如位于肝门)等原因,不适合手术者;
2)肝肾功能较好,无严重心血管疾病,凝血机制正常者;
3)能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。
(3)放射治疗。
(4)中医中药治疗。
(5)免疫治疗。
(1)手术切除适应证:
1)全身情况良好,无明显腹水、黄疸或远处转移者;
2)心、肺、肾功能无严重损害,估计能耐受手术者;
3)癌肿局限,未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者;
4)经肝动脉结扎,栓塞或插管化疗后肿块明显缩小,估计有可能切除者。
(2)切除术式选择:
1)规则性肝切除;
2)不规则性肝切除;
3)二期肝切除;
4)根治性肝切除与姑息性肝切除。
(3)非切除的外科治疗:
1)肝动脉结扎术;
2)肝动脉插管化疗术;
3)术中肝动脉栓塞术。
肝海绵状血管瘤诊断:
病史体征辅助检查主要依靠B超或CT检查的偶然发现而确诊。
病史:
1多见于中、青年;
2较小时多无任何临床症状,增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。
体征1上腹部肿块与肝相连;
2肿块表面光滑、柔软,可有压缩感,随呼吸上下移动。
辅助检查:
1B型超声检查呈强回声表现;
彩色多普勒见肿块内血流。
2CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。
3核磁共振检查。
4肝动脉造影检查。
治疗原则:
1非手术疗法:
(1)放射治疗。
(2)选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。
1)瘤体5.0cm;
2)瘤体4.0cm,但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时,可考虑一并切除;
3)年龄在60岁以下。
1)肝部分切除;
2)肝叶切除;
3)肝血管瘤捆扎术。
胆系疾病胆肝外胆管损伤胆系感染胆系感染胆石症胆石症胆道出血胆道肿瘤胆道寄生虫胆道解剖胆道解剖nn肝内胆管:
毛细胆管肝内胆管:
毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段、肝叶胆管肝段、肝叶胆管肝段、肝叶胆管肝段、肝叶胆管胆囊管胆囊管胆囊管胆囊管nn肝外胆管:
左、右肝管肝外胆管:
左、右肝管肝总管肝总管肝总管肝总管胆总管(胆总管(胆总管(胆总管(直径直径直径直径1cm,41cm,4段段段段)十二指肠上段十二指肠上段十二指肠上段十二指肠上段十二指肠后段十二指肠后段十二指肠后段十二指肠后段胰腺段胰腺段胰腺段胰腺段十二指肠壁内段十二指肠壁内段十二指肠壁内段十二指肠壁内段nn胆囊三角(胆囊三角(胆囊三角(胆囊三角(CalotCalotCalotCalot三角):
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成三角):
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成内有:
内有:
胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管、肝右动脉、副右肝管、肝右动脉、副右肝管、肝右动脉、副右肝管胆道疾病胆囊炎、胆囊结石大多互相协同胆石病(症)vv胆囊结石胆囊结石vv肝外胆管结石肝外胆管结石vv肝内胆管结石肝内胆管结石(肝石肝石)vv胆固醇性胆固醇性vv胆色素性胆色素性vv混合性混合性分类分类分类分类:
部位部位部位部位:
胆石病(症)急性胆囊炎急性胆囊炎体征1全身检查。
2腹部压痛部位及程度,有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。
辅助检查1普外科术前常规检查。
2肝、胆B超,口服或静脉胆囊造影。
3必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。
诊断1反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐,常在劳累或吃油腻饮食后发作。
发作时可伴发热,发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气,等消化不良症状。
2急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性,约20%25%病人出现黄疸,发作间期一般无阳性体症。
3B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。
4急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高,胆红素或转氨酶轻度升高。
治疗原则1非手术治疗:
(1)适应证;
1)初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术;
2)无症状的胆囊结石;
3)作为手术前的准备。
(2)方法:
1)抗感染、解痉、利胆;
2)控制饮食、必要时禁食、胃肠减压;
3)纠正水、电解质和酸碱平衡失调,补充能量和多种维生素。
(1)手术适应证:
1)保守治疗无效的急性胆囊炎;
2)反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者;
3)无症状的胆囊结石,患者要求手术治疗者;
4)伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者;
5)急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。
3手术方式:
(1)胆囊切除术。
(2)腹腔镜胆囊切除术:
如无上腹部手术史,凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。
(3)胆囊造瘘术。
适应于:
1)胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清;
2)年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者;
3)胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。
(4)胆囊切除加胆总管探查(指征见后)。
胆囊结石胆囊结石持持续续嵌嵌顿顿和和压压迫迫胆胆囊囊壶壶腹腹部部和和颈颈部部的的较较大大结结石石,可可引引起起肝肝总总管管狭狭窄窄或或胆胆囊囊胆胆管管瘘瘘,以以及及反反复复发发作作的的胆胆囊囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
胆囊结石肝外胆管结石肝内、
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