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近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节持续性:
6周,但因病程而异;
晨僵:
1小时b类风湿性关节炎的关节外在表现:
1.前驱症状:
多数患者缓慢起病,逐渐加重。
在关节症状出现以前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。
2.血液学改变:
贫血较常见,症状发生率约为1665%。
一般为轻、中度贫血。
常见正细胞正色素性或低色素性贫血。
其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。
贫血的原因为多因素。
RA患者铁代谢异常,网状内皮系统储存铁增加释放减弱,导致血清铁下降,而骨髓铁贮存是正常或增多的,网织红细胞正常。
另外患者饮食营养不佳,均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。
大部分患者通过原发病治疗进步后,贫血可自行改善,而单纯铁制剂治疗反应不佳。
血小板增多,常见于活动期患者,或与关节外表现有关。
其发生机制不详,但与血栓形成及骨髓恶性变无关。
病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。
白细胞水平多正常或轻度增高,少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。
3.类风湿结节:
大约有15-20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。
这些患者RF常为阳性。
临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。
浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。
最初结节粘附在滑膜上,结节增大后则较为活动。
类风湿结节很少于RA起病时出现,多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者。
经治疗后,病情控制,类风湿结节可软化、缩小甚至消失。
发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。
尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。
多数深部结节在尸检中发现。
有类风湿结节的患者,多指示病情活动,预后较差。
4.肺与胸膜病变:
类风湿性关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。
早期可没有症状,随着病情发展,逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。
胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润,随着病情进一步发展,肺部可出现网状或网状结节状阴影,甚者可出现蜂窝肺,最终发展为肺动脉高压、肺心病。
一旦合并感染,死亡率较高。
类风湿结节发生在肺脏时,通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。
胸部X线表现为以多发性结节状阴影为主,也可以单发结节,多居在肺周围部。
累及胸膜时,多无自觉症状,少数病人有胸痛,X线表现为胸膜肥厚,或少量胸腔积液。
5.血管炎:
类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎,多影响中小动脉,并伴有血栓形成。
可发生于任何部位,多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。
当血管炎累及中枢神经时,可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变,并可发生癫痫。
血管炎累及肾脏时,可表现为尿沉渣异常,晚期可有肾功能损害。
类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性,冷球蛋白阳性及低补体,免疫复合物水平增高。
6.肾脏病变:
类风湿性关节炎伴有肾损害者并不少见。
大致可分为3类:
原发性损害,包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害,可能是由于类风湿因子形成免疫复合物在肾小球内沉积,或类风湿血管炎累及肾脏血管;
肾脏淀粉样变,多发于病程长的患者,表现为蛋白尿,诊断可借助齿龈、直肠及肾活检;
继发性肾损害:
抗风湿药物,如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。
7.心脏病变:
类风湿性关节炎引起心脏病变有症状者并不多见,但超声波检查常发现心脏异常。
常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎,出现冠状动脉炎时可引起心绞痛,甚则心肌梗死。
8.眼部病变:
最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征,如双目干涩,欲哭无泪,还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。
9.神经损害:
类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、植物神经,甚则可出现感觉运动障碍,其主要病理基础为小血管的血管炎症和坏死。
四、临床检验与其它检查1.外周血象:
多为轻中度贫血。
贫血为正细胞、正色素性或低色素性贫血,白细胞正常或增高,可有血小板升高。
2.血沉(ESR):
在活动期可明显增快,缓解期可降至正常。
3.C反应蛋白(CRP):
在关节炎症早期即可增高,与关节炎症呈正相关。
4.类风湿因子:
约有70%的患者在疾病过程中RF阳性(滴度132以上有意义),有皮下结节及关节外表现时,常表现为RF阳性。
RF是诊断类风湿性关节炎的重要血清学标准之一,但不是唯一的标准,且类风湿因子滴度与类风湿性关节炎活动并非完全一致。
5.抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体(AKA):
AKA与APF在诊断RA中特异性较高,在类风湿性关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现,可作为诊断早期类风湿性关节炎的指标。
6.抗Sa抗体与抗RA33抗体:
均可在类风湿性关节炎患者中出现,但阳性率相对于RF低,特异性高,可作为诊断类风湿性关节炎的另一个指标。
7.血清免疫球蛋白:
IgG、IgA可增高,血浆蛋白电泳早期a2增高,随病情进展,r球蛋白增高。
8.X线检查:
早期表现为关节周围软组织肿胀,关节附近轻度骨质疏松,而后逐渐出现关节边缘骨质破坏或见囊性变、关节间隙变窄,晚期可出现关节半脱位,关节间隙消失,最终导致关节僵直。
X线分期:
期:
关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;
关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊;
关节面骨质侵蚀性破坏(凿骨样损害);
关节畸形关节面融合,纤维性或骨性强直,错位,可伴病理性骨折。
9.其它检查:
还可进行关节液检查、类风湿结节、滑膜活检及关节镜检查。
五、类风湿性关节炎的诊断A类风湿性关节炎的诊断思路:
1、临床表现及体征为主:
-受累关节(腕、肘、颞颌等)-晨僵、皮下结节、全身表现2、辅助检查为辅-自身抗体阳性-免疫球蛋白升高3不典型类风湿性关节炎-早期、单关节、不对称4、特殊类型类风湿性关节炎-缓解性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症-反复性风湿症5、正确运用诊断标准B诊断:
类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病,主要累及滑膜组织。
其诊断主要是依靠特征性临床表现。
其典型病例诊断并不困难,但对早期类风湿性关节炎及不典型的类风湿性关节炎的诊断,需结合临床表现、实验室检查及影象学检查结果,综合分析,才能做出正确的诊断。
不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性”与类风湿性关节炎划等号。
目前临床上多采用1987年美国风湿病学的分类标准。
1987年美国风湿病学会修订的类风湿性关节炎分类标准1.每日晨僵至少1小时,持续至少6周2.3个或3个以上关节区肿,持续至少6周3.腕、掌指关节或近端指间关节肿6周或以上4.对称性关节炎5.皮下结节6.手X线改变7.类风湿因子阳性(滴度1:
32)具备以上4条或4条以上即可确诊为类风湿性关节炎。
1987年ACR以及RA-6、RA-7、RA-8标准项目ACRRA-6RA-7RA-81、晨僵1小时(病程6周)2、14个关节区中至少3个以上部位的关节炎(病程6周)3、手部关节的关节炎:
腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀(病程6周)4、对称性关节炎(病程6周)5、类风湿结节-6、类风湿因子(RF)阳性7、关节放射学改变-8、抗CCP抗体阳性-满足条件4项3项4项4项美国风湿学会(ACR)/欧洲抗风湿联盟(EULAR)2009年RA诊断标准关节受累情况得分项目得分受累关节数关节受累情况2-10中大关节11中大关节01-3小关节22-10中大关节14-10小关节31-3小关节210个至少1个为小关节54-10小关节3RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性210至少1个为小关节5RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3血清学得分(0-3分)6周1RF或抗CCP抗体均阴性0CRP或ESR增高1RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性266分可诊断分可诊断RARARF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3受累关节数:
不包括DIP、第一腕掌和第一滑膜炎持续时间得分(0-1分)跖趾关节;
6周0关节大小定义:
中大关节:
肩肘胯膝踝关节6周1小关节:
腕关节MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节急性时相反应物得分(0-1分)滴度的定义:
高滴度:
高于正常3倍以上CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1晨僵至少持续1小时(6周)有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。
这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(6周);
掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有1个关节肿胀或有积液(6周);
有项所列举的关节中,同时出现对称性肿胀或积液的关节(6周);
皮下类风湿结节;
类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%);
手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。
上述7项中,符合4项可诊断为类风湿性关节炎。
在诊断RA时需了解下列几点:
(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。
(2)对称性、多发性关节损害,有其特指的关节界定:
近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。
(3)晨僵并非RA特有。
(4)不能单凭类风湿因子(RF)阳性来诊断和鉴别诊断RA。
(5)测定RF必须定量或半定量,RA活动性指标:
(1)3个以上关节触痛;
(2)3个以上关节肿胀;
(3)晨僵45分钟;
(4)关节压痛指数20;
(5)ESR20mm/h(6)CRP20mg/L上述6项中符合3上述6项中符合3项以上为活动期C、RA临床缓解标准:
晨僵时间小于15分钟、无乏力、无关节痛(通过问病史得知)。
活动时无关节压痛或疼痛。
软组织或腱鞘无肿胀。
红细胞沉降率(魏氏法):
女性30mm/h,男性20mm/h。
注:
上述6条标准中有5条或5条以上,且至少连续2月。
1.骨关节炎(OA):
多发生于45岁以上中老年,65岁以上的人普遍存在。
好发于颈椎、腰椎及膝关节,亦可见手指指间关节,但手指关节多呈骨性肿胀。
多在劳累后加重,休息后缓解。
血沉正常。
类风湿因子阴性。
关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化,呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变,无侵蚀性病变。
六、鉴别诊断2.系统性红斑狼疮(SLE):
首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮,在早期很难与类风湿性关节炎相鉴别。
常因RF阳性被误诊为类风湿性关节炎,但X线检查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。
应检查抗核抗体、抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、补体等,进行综合分析,并要密切随诊。
随着病情进展,常可出现面部红斑、雷诺现象、蛋白尿等系统损害,但皮下结节少见。
3.痛风:
是由于血尿酸过高形成尿酸盐结晶沉淀于关节腔所致。
多见于40岁以上男性。
典型表现为夜间突发关节红肿热痛。
好发于第一跖趾关节或跖跗关节。
有时关节表现与类风湿性关节炎相似,表现为对称性多关节炎,可有痛风结节。
结节逐渐增大,致使局部畸形及骨质破坏。
关节腔穿刺或结节活检,可见到针状尿酸盐结晶。
急性发作时,服用秋水仙碱疗效明显。
该病有自然缓解及反复发作的特点。
4.风湿热:
多见于青少年。
发病前常有咽、扁桃体等部位的乙型链球菌感染史。
多累及四肢大关节,呈游走性关节痛,可有关节红肿,极少出现骨侵蚀及关节畸形,可伴有皮肤环形红斑、皮下结节,有心脏炎、心电图异常,ASO效价高,RF阴性。
予抗生素及足量的水杨酸制剂疗效迅速。
七、类风湿性关节炎功能分类标准级:
胜任日常生活中各项活动(包括生活自理,职业和非职业活动)。
级:
生活自理和工作,非
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