第六节结肠癌优质PPT.ppt

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l直肠下段黏膜呈现810个隆起的纵行皱襞，称为肛柱肛柱。

l相邻两个肛柱之间有半月形的皱襞，称为肛瓣肛瓣。

l肛瓣与肛柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝，称为肛窦肛窦。

肛窦的窦口向上，深35mm，底部有肛腺开口。

l肛管与肛柱连接的部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头肛乳头。

l这些解剖结构使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线齿状线。

括约肌间沟直肠系膜直肠系膜（mesorectum）（mesorectum）直肠中下段后方及两侧包裹着直肠，直肠中下段后方及两侧包裹着直肠，形成半圈形成半圈1.5-2.0cm1.5-2.0cm厚的结缔组织厚的结缔组织动脉、静脉、淋巴、脂肪肛管血管垫肛管血管垫（analcushion）位于自齿状线上位于自齿状线上1.5cm1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组的直肠柱区的一环形海绵状组织带，肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横织带，肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。

主的微细血管。

似胶垫似胶垫协助括约肌封闭肛门。

协助括约肌封闭肛门。

肛管l上自齿状线，下至肛门缘，长约1.52cm。

肛管内层上部为移性上皮、下部为角化的复层扁平上皮。

肛管周围有肛管内外括约肌环绕。

直肠肛管肌l肛管内括约肌不随意肌。

l外括约肌：

随意肌皮下部浅环。

白线：

浅部中环深部上环肛管直肠环：

由外括约肌深部、耻骨直肠肌、内括约肌和直肠纵肌组成（失禁）。

直肠肛管周围间隙l在肛提肌以上的间隙有：

在肛提肌以上的间隙有：

l骨盆直肠间隙：

在直肠两侧，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下。

l直肠后间隙：

在直肠与骶骨间。

l在肛提肌以下的间隙有：

在肛提肌以下的间隙有：

l坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）：

l肛门周围间隙：

坐骨肛管横隔以下。

5.5.直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙（11）骨盆直肠间隙）骨盆直肠间隙（22）直肠后间隙）直肠后间隙（33）坐骨肛管间隙）坐骨肛管间隙（44）肛门周围间隙）肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。

直肠周围脓肿。

直肠肛管的血管、淋巴和神经l动脉l直肠上动脉:

来自肠系膜下动脉，其分支穿入肌层而达齿状线上方黏膜下层，分别位于左侧、右前和右后，成为痔的好发部位。

l直肠下动脉和骶中动脉：

来自髂内动脉。

l肛管动脉：

来自阴部内动脉。

解剖直肠动脉供应l直肠上动脉l直肠中动脉l直肠下动脉l静脉：

l直肠上静脉丛：

位于齿线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉门静脉。

曲张后形成内痔。

l直肠下静脉丛：

位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，形成肛管静脉丛和直肠下静脉，分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉下腔静脉。

曲张后形成外痔。

解剖直肠静脉回流l直肠上静脉丛（痔内静脉丛）l直肠下静脉丛（痔外静脉丛）淋巴l上组：

在齿状线以上，有三个引流方向：

l向上：

沿直肠上动脉到肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结。

l向两侧：

经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。

l向下：

穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。

l下组：

在齿状线以下，有两个引流方向：

l向下外：

经阴部及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，继而髂外、髂总及主动脉周围。

l向周围：

穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。

l齿状线以下由阴部神经的分支支配。

l肛直肠下神经：

感觉纤维异常敏感。

l前括约肌神经：

l会阴神经：

l肛尾神经：

齿状线的解剖及临床意义：

l齿状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感；

以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。

（内痔注射疗法）。

l齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应。

l齿状线以上是直肠上静脉丛，是内痔发生的部位，回流至门静脉；

齿状线以下是直肠下静脉丛，是外痔发生的部位，回流到下腔静脉。

l齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或髂内淋巴结；

以下淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。

l直肠肛管的生理：

有排便、吸收和分泌功能。

第二节结、直肠肛管检查方法l肛门视诊：

l直肠指检：

l肛门镜检查：

l乙状结肠镜检查：

l纤维结肠镜检查：

l影响学检查：

X线、腔内超声、CT、MRIl直肠肛管功能检查：

直肠肛管测压、感觉试验、模拟排便实验。

检查步骤肛门视诊直肠指诊肛镜检查时钟定位法记录。

临床上所说的“3P”检查是直肠指检（palpation）直肠镜检（proctoscopy）组织活检（punchbiopsy）l直肠肛管检查体位：

l左侧卧位：

l胸膝位：

l截石位：

l蹲位：

l弯腰前俯位：

l折刀位：

膝胸位左侧卧位膀胱截石位折刀位蹲位器械纤维或电子结肠镜检工作站直肠癌结肠肿块乙状结肠息肉肛瘘第六节结肠癌（402）ColonCancer滨州医学院附属医院滨州医学院附属医院普通外科普通外科王荣华王荣华一、概述：

1、发病率：

是胃肠道中常见的恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的5%8%，左侧结肠较右侧多。

在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有超过直肠癌的可能。

2、年龄：

好发年龄在4165岁,30岁以下者占5%。

3、性别：

男多于女，男女之比为21。

4、病因：

（1）半数以上来自腺瘤癌变:

癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及基因过度表达等。

（2）家族性结肠息肉病，已被公认为癌前期病变；

溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有密切的关系。

（3）遗传易感性：

约有1/4结肠癌患者有家族史。

（4）饮食因素：

如高脂肪、高蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品等。

家属性息肉病家属性息肉病（FAP）结肠多发息肉恶变结肠多发息肉恶变溃疡性性结肠炎炎二二病理与分型：

病理与分型：

（一）根据肿瘤的大体形态：

1、隆起性（肿块型）：

2、浸润型：

3、溃疡性：

肿块型病理病理类型类型-肿块型型浸润型病理病理类型类型-浸浸润型型溃疡型病理病理类型类型-溃疡型型

（二）组织学分类：

（二）组织学分类：

11、腺癌：

、腺癌：

22、黏液癌：

、黏液癌：

33、未分化癌：

、未分化癌：

三、临床病理分期：

（一）

（一）TNM分期法：

分期法：

（二）改良

（二）改良Dukes分期法：

TNM分期法：

T代表原发肿瘤：

TX为无法估计原发肿瘤。

T0无原发肿瘤证据。

TIS原位癌。

T1肿瘤侵及粘膜肌层与粘膜下层。

T2侵及固有肌层。

T3穿透肌层至浆膜下。

T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织。

N为区域淋巴结。

NX无法估计淋巴结，N0无淋巴结转移。

N1转移区域淋巴结13个。

N24个及4个以上区域淋巴结转移。

M为远处转移。

Mx无法估计远处转移。

M0无远处转移。

M1有远处转移。

改良Dukes分期法：

A期：

癌仅限于肠壁内。

B期：

穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移。

C期：

有淋巴结转移者。

C1期：

淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结。

C2期：

转移至系膜和系膜根部淋巴结。

D期：

已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者。

四、转移途径：

1、淋巴转移：

四组。

2、直接浸润：

癌细胞可沿肠壁向四周浸润。

以沿肠壁周径浸润较明显，而上下浸润较慢，所以结肠癌一般不累及较长的一段肠管，一般在10cm以内。

这是结肠癌和结肠炎性病变鉴别的重要依据。

此外，癌肿亦可浸润到临近器官。

3、血行转移：

肝、肺、肾等。

4、种植转移：

大大肠癌网膜癌网膜转移移大大肠癌肝癌肝转移移大大肠癌肝癌肝转移移2001.11.302002.04.082002.06.06大大肠癌肝癌肝转移移CT五、临床表现：

五、临床表现：

1、排便习惯与粪便性状的改变：

早2、腹痛：

早3、腹部肿块：

4、肠梗阻症状：

中晚期5、全身症状：

6、左右半结肠癌各自的特点：

六、诊断：

凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：

1、级亲属有结、直肠癌病史者；

2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；

3、大便隐血试验阳性者；

4、以下五种表现具两项以上者：

黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史。

5、实验室检查（见后）。

5、实验室检查：

（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：

可见充盈缺损、黏膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄或梗阻现象。

（2）纤维结肠镜检查：

（3）B超、CT检查：

有无腹部肿块，肿大淋巴结及肝转移。

（4）癌胚抗原（CEA）：

60%增高。

七、治疗：

（一）原则：

以手术切除为主的综合治疗

（二）手术：

1、术前准备（491）：

（1）饮食控制：

（2）肠道抗菌药物：

（3）泻药：

（4）维生素K的应用：

（5）灌肠：

22、结肠癌根治性切除术：

、结肠癌根治性切除术：

（11）右半结肠切除术：

）右半结肠切除术：

（22）横结肠切除术：

）横结肠切除术：

（33）左半结肠切除术：

）左半结肠切除术：

（44）乙状结肠癌的根治性切除术：

）乙状结肠癌的根治性切除术：

3、结肠癌并发急性肠梗阻的手术：

4、局部肠段切除术：

5、捷径手术：

术中要注意无瘤操作技术：

1.纱布覆盖肿瘤固定。

2.肿瘤近远端肠管扎纱布条。

3.结扎肿瘤相应血管。

4.在扎闭的肠腔内注射抗癌药物。

5.腹腔冲洗。

单纯肠造口造口术三）化疗：

三）化疗：

5-FU丝裂霉素呋喃氟脲嘧啶亚叶酸钙等。

l讨论l思考题：

思考题：

l对于结肠癌高危人群应该进行哪些检查l结、直肠癌并发急性肠梗阻时如何选择手术方式ll如何理解直肠指诊在直肠癌诊断中的价值ll直肠癌扩散与转移有哪些特点ll你是否对人造肛门感兴趣，你认为应从哪些方面进行研究TheEnd