第二十章利尿药和脱水药PPT文件格式下载.ppt
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=原尿量的多少决定于有效滤过压和肾血流量。
原尿量的多少决定于有效滤过压和肾血流量。
=原尿量:
原尿量:
180L/d180L/d;
排尿量:
1.5L/d1.5L/d;
9999:
11。
=作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。
作用于肾小球及肾小球前的利尿作用小。
影响终尿量的主要因素是肾小管再吸收。
=常用利尿药多是通过减少肾小管对电解质及常用利尿药多是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。
水的再吸收而发挥利尿作用的。
一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础皮质部皮质部皮质部皮质部近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管髓质部髓质部髓质部髓质部髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺高效高效高效高效利尿药利尿药利尿药利尿药髓袢髓袢髓袢髓袢集集集集合合合合管管管管中效利尿药中效利尿药中效利尿药中效利尿药低效低效低效低效利尿药利尿药利尿药利尿药高渗髓质高渗髓质高渗髓质高渗髓质肾肾小小球球低效利尿药低效利尿药低效利尿药低效利尿药稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能浓缩功能浓缩功能浓缩功能浓缩功能原尿中原尿中85%85%的的NaHCONaHCO33及及40%NaCl40%NaCl在此段被再吸收。
在此段被再吸收。
原尿中原尿中60%60%的水在此段被再吸收的水在此段被再吸收糖、氨基酸及其他糖、氨基酸及其他(11)NaNa+通过通过NaNa+-H-H+反向转运系统进入细胞内,然反向转运系统进入细胞内,然后由后由NaNa+泵将泵将NaNa+送至组织间液。
送至组织间液。
(22)NaNa+以被动扩散方式通过腔膜侧进入小管上皮以被动扩散方式通过腔膜侧进入小管上皮细胞内,随即被细胞内,随即被NaNa+泵泵出泵泵出(33)水通过)水通过AQPAQP被吸收被吸收近近曲曲小小管管方式方式图图图图HH22O+COO+CO22HH22COCO33ACNa+K+Na+Na+HH+CO2CL-Na+管腔管腔间液间液HH+HCO+HCO33-HCOHCO33-+HH22COCO33减少减少HH+生成,减弱生成,减弱NaNa+-H-H+交换,可产生利交换,可产生利尿作用尿作用碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂低效利尿药低效利尿药排排NaNa+增加的同时,增加的同时,HCOHCO33-排出也增加,排出也增加,H+H+分分泌减少,易引起代谢性酸中毒泌减少,易引起代谢性酸中毒。
22.髓袢降枝细段髓袢降枝细段通过通过AQPAQP11重吸收重吸收HH22OO近近曲曲小小管管原尿中原尿中35%35%的的NaNa+在此段再吸收,不伴有水的再在此段再吸收,不伴有水的再吸收吸收方式:
腔膜侧方式:
腔膜侧KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运系统将共同转运系统将NaNa+、KK+、2Cl2Cl-同向转运至细胞内。
同向转运至细胞内。
CaCa2+2+、MgMg2+2+也在此段吸收也在此段吸收抑制抑制KK+-Na-Na+-2Cl-2Cl-转运系统可以利尿转运系统可以利尿高效高效利尿药利尿药利尿同时利尿同时NaNa+、KK+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg2+2+同时排出同时排出t髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部N肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔间液间液K+K+K+PNa+Na+2Cl-Cl-图图髓袢升枝粗段细胞的髓袢升枝粗段细胞的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统CaCa2+2+MgMg2+2+t原尿中原尿中10%10%的的NaNa+在此段再吸收在此段再吸收方式:
腔膜侧NaNa+-ClCl-共同转运系统将共同转运系统将NaNa+、ClCl-同向转运至细胞内。
在在PTH(PTH(甲状旁腺素甲状旁腺素)作用下重吸收作用下重吸收Ca2+Ca2+抑制抑制NaNa+-ClCl-转运系统可以利尿转运系统可以利尿中效利尿剂中效利尿剂利尿同时利尿同时ClCl-、NaNa+、KK+、MgMg2+2+排出增加,排出增加,CaCa2+2+排出排出减少减少远曲小管近端远曲小管近端pnNa+K+Na+Ca2+Na+CL-远曲近段肾小管细胞远曲近段肾小管细胞远曲近段肾小管细胞远曲近段肾小管细胞图图图图:
远曲小管近端细胞的远曲小管近端细胞的远曲小管近端细胞的远曲小管近端细胞的NaNaNaNa+-ClClClCl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统Ca2+管腔管腔间液间液b原尿中原尿中5%5%的的NaNa+在此段再吸收在此段再吸收方式:
方式:
b在在ALDALD(醛固酮(醛固酮)的作用下主细胞吸收的作用下主细胞吸收NaNa+、分泌分泌KK+,润细胞润细胞NaNa+-HH+交换交换b在髓质间质高渗的基础上,在在髓质间质高渗的基础上,在ADH(ADH(抗利尿激素抗利尿激素)作用下,通过作用下,通过AQP2AQP2大量再吸收水,尿液浓缩大量再吸收水,尿液浓缩拮抗拮抗ALDALD的作用或抑制的作用或抑制NaNa+通道,可以利尿通道,可以利尿低低效利尿药效利尿药利尿同时排利尿同时排NaNa+、留、留KK+远远曲曲小小管管远远端端及及集集合合管管pnNa+H+Na+K+Ald润细胞润细胞主细胞主细胞NaK+NaK远曲小管远端及集合管远曲小管远端及集合管管腔管腔管腔管腔间液间液间液间液ATPATPb吸收量吸收量吸收量吸收量吸收方式吸收方式吸收方式吸收方式吸收物质吸收物质吸收物质吸收物质利尿药利尿药利尿药利尿药近曲近曲近曲近曲袢升粗袢升粗袢升粗袢升粗远曲远曲远曲远曲远曲集合管远曲集合管远曲集合管远曲集合管2%-5%2%-5%60%-70%60%-70%35%35%10%10%Na+-H+Na+-H+K+-Na+-2Cl-K+-Na+-2Cl-Na+-Na+-ClCl-吸吸吸吸Na+Na+泌泌泌泌K+K+Na+-H+Na+-H+水水水水糖、氨基酸糖、氨基酸糖、氨基酸糖、氨基酸电解质:
电解质:
NaNaNaNaClClClCl、HCOHCOHCOHCO3333CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+、NaNaNaNa、ClClClCl、NaNa+、ClCl、Ca2Ca2+Na+ALDNa+ALDNa+ALDNa+ALD水水水水ADHADHADHADH中效中效高效高效低效低效低效低效低效低效低效低效为何作用于为何作用于髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段的利尿药为高的利尿药为高效利尿药?
效利尿药?
为何作用于为何作用于近曲小管和集合管近曲小管和集合管的利尿药的利尿药为低效利尿药?
为低效利尿药?
为何作用于为何作用于远曲小管远曲小管的利尿药为中效利的利尿药为中效利尿药?
尿药?
问题近曲小管近曲小管NaNa+、水再吸收减少,原尿增多,后段水再吸收减少,原尿增多,后段肾小管代偿性再吸收增多,利尿作用减弱肾小管代偿性再吸收增多,利尿作用减弱高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对高效利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaClNaCl的再吸收,降低肾的稀释和浓缩功能的再吸收,降低肾的稀释和浓缩功能中效利尿药抑制远曲小管开始部分对中效利尿药抑制远曲小管开始部分对NaClNaCl的再吸的再吸收,只降低肾的稀释功能,此段对收,只降低肾的稀释功能,此段对NaNa+重吸收能重吸收能力最强力最强集合管吸收集合管吸收NaNa+量少量少答案现有的各种利尿药都是现有的各种利尿药都是排排NaNa+利尿药利尿药。
除留钾利尿药外,其他利尿药都能促进除留钾利尿药外,其他利尿药都能促进KK+的排泄。
的排泄。
它们不抑制远曲小管它们不抑制远曲小管KK+-Na-Na+交换,在远曲小管交换,在远曲小管以上各段以上各段NaNa+再吸收减少再吸收减少达远曲小管达远曲小管NaNa+增加增加,KK+-Na-Na+交换增加,排交换增加,排KK+增加增加血容量降低,激活肾压力感受器及肾交感神经,血容量降低,激活肾压力感受器及肾交感神经,肾素释放,肾素释放,ALDALD分泌增加,分泌增加,KK+-Na-Na+交换增加,排交换增加,排KK+增加增加NaNa+与与HCOHCO33-结合排除,结合排除,CLCL不能吸收,不能吸收,KK分泌增加分泌增加易引起水、电解质紊乱易引起水、电解质紊乱注注意意呋塞米(呋塞米(furosemidefurosemide,呋喃苯胺酸,速尿)呋喃苯胺酸,速尿)依他尼酸依他尼酸(etacrynicetacrynic,利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼(bumetanidebumetanide)托拉塞米托拉塞米(torsemidetorsemide)常用的利尿药常用的利尿药高高效效利利尿尿药药(11)作用于髓袢升枝粗段,特异性地与)作用于髓袢升枝粗段,特异性地与ClCl-竞争竞争NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运体共同转运体的的ClCl-结合部位,抑制结合部位,抑制ClCl-、NaNa+的再吸收,发挥强大利尿作用。
同时的再吸收,发挥强大利尿作用。
同时ClCl-、NaNa+、KK+、CaCa2+2+、MgMg2+2+排泄增加排泄增加(22)大剂量)大剂量抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶,HCOHCO33-排除增多排除增多(33)促进)促进PGEPGE的生成,扩张血管床的生成,扩张血管床u减轻心脏负荷,有利于心力衰竭的治疗减轻心脏负荷,有利于心力衰竭的治疗u增加肾血流增加肾血流,对急性肾衰有保护作用,对急性肾衰有保护作用药药理理作作用用.急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿.其他水肿其他水肿心、肝、肾水肿其他利尿药无效时心、肝、肾水肿其他利尿药无效时.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭.高血钙症高血钙症.促进毒物排泄促进毒物排泄临临床床应应用用(11)水与电解质紊乱)水与电解质紊乱低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁。
其中低血钾最多见。
低血镁。
(22)耳毒性)耳毒性剂量依赖性剂量依赖性使耳蜗管基底膜毛细胞损伤,内淋巴电解质使耳蜗管基底膜毛细胞损伤,内淋巴电解质成分改变成分改变依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼不不良良反反应应(33)高尿酸血症和高氮质血症)高尿酸血症和高氮质血症u血容量降低,尿酸经近曲小管再吸收增加血容量降低,尿酸经近曲小管再吸收增加u竞争性尿酸由近曲小管有机酸分泌系统竞争性尿酸由近曲小管有机酸分泌系统(44)其他)其他:
胃肠道反应、升高血糖、:
胃肠道反应、升高血糖、过敏反应过敏反应严重肝肾功能不全者及孕妇慎严重肝肾功能不全者及孕妇慎用用
(1)
(1)有些药物可增强其耳毒性有些药物可增强其耳毒性
(2)
(2)抑制抑制PGPG合成的药物可减弱其合成的药物可减弱其排泄和其排排泄和其排NaNa+作用作用(3)(3)华法林、氯贝特等与它们竞华法林、氯贝特等与它们竞争血浆蛋白结合部位,增加争血浆蛋白结合部位,增加其毒性其毒性口服、静注可以
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