老年CAP的诊治策略PPT文件格式下载.ppt
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92bpm一般情况差,嗜睡,咽充血,肺气肿(),双肺呼吸音粗,双肺底湿啰音;
心界扩大,律齐;
腹()既往“脑萎缩”病史多年,生活不能自理77月月1111日血日血RTRT检查:
检查:
77月月1111日胸片检查:
日胸片检查:
该患者可能的诊断是什么?
您会如何选择治疗药物?
目前我国60岁以上老年人口1.34亿,占总人口的以上,按照国际标准,我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后,发现在所患常见病中有为肺炎我国老年社区获得性肺炎现状26%10%19882002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势1.FryAM,etal.JAMA,2005;
194:
271219882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例1988-2002年年65岁以上老年人因肺炎住院率岁以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;
2712高龄增加老年人因肺炎住院比例需住院老年社区获得性肺炎危险因素的病例对照研究研究目的:
探讨需住院老年CAP的危险因素,为有针对性的预防、控制老年CAP提供依据研究方法:
配对病例对照研究,患者分为CAP组和对照组问卷调查基础疾病、生活质量,检查和评价营养状态条件Logistie回归分析.研究对象:
入选病例138例,男性90例(65),女性48例(35)CAP组69例,年龄6194岁,平均(74.56.9)岁对照组69例,年龄6089岁,平均(73.66.9)岁蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:
918-921研究结果吸烟情况*5.71*5.71*18.26*18.26病例数(例)蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:
918-921研究结果慢性支气管炎情况慢性支气管炎例数(例)P=0.019OR=3.75蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:
918-921多因素分析吸烟、慢支、肺炎住院史、营养不良是老年CAP危险因素值标准误卡方值P值ORADL评分1.09470.37818.38230.00380.335因肺炎住院史4.61771.60958.23150.0041101.261吸烟史:
从不吸烟1.00已戒烟2.77120.97008.16450.004315.978目前吸烟4.30211.72426.22570.012673.852慢支3.13031.21226.66860.009822.881体重指数0.28140.11326.17740.01290.755蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:
918-921肺炎链球菌仍是老年CAP最常见致病菌10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年CAP常见病原菌常见病原菌2.SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;
39(8):
333-40.PenafielF等从老年CAP患者痰、血及胸腔积液中分离出的最常见病原菌,其中部分患者分离不出病原菌衣原体感染率随年龄增加而增加衣原体感染率(例/10,000人年)P0.001老年人与年轻人比,衣原体肺炎的感染的发生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:
16674200,430例CAP患者嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高军团菌感染率(例/10,000人年)嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加,其中在男性高出10倍P0.001GutierrezF.JInfect.2006,53:
16674200,430例CAP患者基础疾病多老年CAP的临床特点1慢性基础疾病是老年人肺炎最重要的危险因素之一在住院老年CAP患者中,6091%患有1种或多种基础疾病,通常难以区分是基础疾病,还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用MarrieTJClinInfectDis,2000,31:
10661078基础疾病对老年CAP的影响病例组病例组对照组P值OR值慢性支气管炎2090.0193.75支气管哮喘730.2202.33既往肺结核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75脑血管病980.7971.143恶性肿瘤590.1440.50龋齿或牙周疾病28260.7391.118蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:
918921起病隐匿老年CAP临床特点2”在老年人中,肺炎可以是潜在的,它的发生可以没有寒颤,咳嗽、咳痰,可以很轻微,物理检查体征可以不明确或易变,其临床表现和严重程度也不成比例“1Berk在有些情况下,老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”,例如充血性心力衰竭或COPD的恶化,呼吸急促、心动过速在老年肺炎患者中也较年轻患者更常见21.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:
683685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:
19081914临床表现常不典型老年CAP的临床特点3症状不典型缺乏肺炎特征性表现1咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等体征不典型可因脱水,浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变,通常缺乏肺实变体征2实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高,但低氧血症、菌血症较青年人多见21.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:
190819142.孙铁英,蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;
1(4):
7678常合并吸入因素老年CAP的临床特点4l60%以上存在误吸,特别是因CNS疾患导致吞咽功能障碍的患者l通常不伴有任何症状l一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素3.NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;
247
(2):
255-259导致吸入性肺炎的危险因素神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷(OSAHS)意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降CNS增加吸入性肺炎发病率静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗特别是合并中枢神经性系统疾病(CNS)吞咽功能障碍的老年患者静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高(19.8%vs4.9%)深部脑梗的患者肺炎发生率较浅表脑梗的患者亦明显增高(29.2%vs7.0%荟萃分析显示:
吞咽障碍显著增加卒中患者肺炎发生率MartinoR,etal.Stroke.2005;
36:
2756-2763有吞咽障碍无吞咽障碍康复院吸入性肺炎发病率高加拿大6家大医院共1946例肺炎来源社区或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF:
康复院康复院老年吸入性肺炎吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染AliA.ElSolhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp16501654,2003病原菌比例病原菌比例(%)Thebacteriologyofaspirationpneumonia.BartlettJG,GorbachSL,FinegoldSM.AmJMed1974;
56:
202207厌氧菌是吸入性肺炎的关键致病原抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100吉氏拟杆菌8010010010085脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8卵形拟杆菌8010093.3100100多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞杆菌78.394.810010089.1梭形杆菌属701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:
10121016抗生素对110株脆弱拟杆菌的敏感性Concentrations(g/ml)usedforbreakpoints1and2,respectively,wereasfollows:
moxifloxacin,1and2;
levofloxacin,2and4;
clindamycin,2and4;
cefoxitin,16and32;
ampicillinsulbactam,8and16;
metronidazole,8and16.MIC几何均数%敏感性
(1)%敏感性
(2)莫西沙星0.6984.588左氧氟沙星1.978185.5克林霉素0.859090头孢西丁6.8894.598氨苄西林舒巴坦1.189699甲硝唑0.94100GoldsteinEC,etal.AntimicrobAgenChemother,2006;
50:
148155老年CAP抗菌治疗原则l根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估,进行严重程度分级l有无吸入因素l是否存在特殊病原菌感染的危险因素合并多种基础疾病l营养不良l近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性l主要是肺炎链球菌,其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等l重度肺炎多合并嗜肺军团菌l有吸入因素时常合并厌氧菌l特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌l覆盖主要致病原二代头孢菌素/内酰胺类(或内酰胺酶抑制剂)/单用或联合大环内酯新喹诺酮(如莫西沙星)l重症肺炎要覆盖军团菌,有吸入因素时覆盖厌氧菌,我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮(如莫西沙星)患者状况老年CAP致病原体抗生素应用原则老年CAP的治疗注意点老年人药物不良反应发生率较年轻人明显增高,抗菌药物使用中需特别注意对不良反应的监测应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药,以确保覆盖DRSP如有误吸因素,要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化,除了十分严重的患者均可采用经验治疗吸入性感染性肺炎的治疗按社区和院内感染指南治疗区别感染性和化学性吸入性肺炎对合并牙龈炎、坏死性肺炎、肺脓肿和臭痰的患者,提示存在合并厌氧菌感染的可能,应兼顾抗厌氧、需氧和兼性需氧菌治疗传统抗厌氧治疗,如青霉素和克林霉素,对厌氧菌敏感性已下降氨苄青霉素+舒巴坦和头孢西丁等经常被推荐用于抗厌氧的抗生素的敏感性也非100%新喹诺酮(莫西沙星)、哌拉西林敏感性较高,可考虑应用MAP研究一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和或吸入性肺炎的疗效和安全性安全性莫西沙星组莫西沙星莫西沙星400mg静脉,每天一次静脉,每天一次6天后可转为莫西沙星天后可转为莫西沙星400mg口服,每天一次口服,每天一次氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林氨苄西林2g/舒巴坦舒巴坦1g静脉,每天三次静脉,每天三次6天后可转为天后可转为氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦750mg,口服每天两次口服每天两次BAY128039/10381(MAP
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