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临床分类临床分类推荐心电图记录以确立房颤的诊断(II类推荐,证类推荐,证据级别据级别CC)患者基本评估:
病史及体格检查,辅助检查(心电图,经胸超声心动图,甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查)节律监测及运动试验临床评价临床评价血栓栓塞的风险和治疗血栓栓塞的风险和治疗推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应该个体化,患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后,以及依据患者的治疗观点和偏爱,共同制定策略IC抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险,不论房颤是阵发、持续还是永久性IB非瓣膜病房颤患者,推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险IB机械瓣膜置换后的房颤患者,推荐华法林抗凝,国际标准化比值(INR)的靶目标强度(2.0-3.0或2.5-3.5)应该依据人工瓣膜的类型和部位确定IB依据风险进行的抗栓治疗依据风险进行的抗栓治疗2012年ESC指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险,而同年第9版美国胸科医师学会(ACCP)指南却仍力推原有的CHADS2评分。
CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者,局限性在于不能识别真正低危的患者。
后续的研究证明CHA2DS2-VASc较CHADS2改进了中低危患者的评估,有助于识别真正栓塞低危患者。
但CHA2DS2-VASc评分的置信区间较宽,预测能力仅是中等程度,研究者工作(ROC)曲线的C统计值0.7,栓塞风险评分系统还有待于进一步完善。
并且任何一个评分系统都不能涵盖所有栓塞的危险因素。
仍需医师全面评估各种临床情况,做出综合判断。
CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案解读解读依据风险进行的抗栓治疗依据风险进行的抗栓治疗既往卒中、短暂脑缺血发作(TIA)或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者,推荐口服抗凝剂,选择药物包括:
华法林(INR2.0-3.0)IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB推荐推荐等级证据水平用华法林治疗的患者,在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR,治疗稳定后(INR在治疗范围)至少每月检验一次INRIA非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围,推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂(达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班)IC推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再评价,再评价卒中和出血的风险IC人工机械瓣膜置换后房颤的患者,进行介入治疗需要中断华法林治疗,推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗;
有关桥接治疗的决策应该权衡卒中和出血的风险IC依据风险进行的抗栓治疗依据风险进行的抗栓治疗推荐推荐等级证据水平房颤无人工机械瓣膜置换的患者,因介入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗,有关桥接治疗(低分子肝素或普通肝素)的决策应该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的时间IC使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价,以及每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价IB房扑患者,按照与房颤同样的风险模式,推荐抗栓治疗IC依据风险进行的抗栓治疗依据风险进行的抗栓治疗推荐推荐等级证据水平CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者,不进行抗栓治疗是合理的IIaBCHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者,患终末期慢性肾脏病(CKD)(肌酐清除率160mmHg)、肝肾功能异常(各计1分)、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高龄(年龄65岁)、服用易导致出血的药物或过量饮酒(各计1分)均计1分,最高计9分。
评分3分提示出血高风险的可能,需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林。
抗凝剂的选择抗凝剂的选择对CKD患者,新型抗凝剂需要调整剂量;
但严重或终末期CKD的患者,华法林仍然是可选择抗凝剂,因为对这些患者无资料或资料非常有限。
对透析患者,使用华法林的出血风险可以接受。
肌酐清除率(CrCl)应该用Crockoft-Gault公式计算。
P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用,双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制剂与利伐沙班或阿哌沙班合用,尤其在CKD患者,可能需要调整剂量或避免同时合用。
如果下列临床特征出现任意两项,哌沙班剂量改为2.5mg每日两次:
血清肌酐1.5mg/dL、年龄80岁、体重60kg。
严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。
Modeling研究提示,对CrCl1530mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全,但未在前瞻性人群研究中证实。
某些国家达比加群酯用量为110mg每日二次。
抗凝剂的选择抗凝剂的选择肾功能肾功能华法林华法林达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班正常正常/轻度肾功轻度肾功障碍障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg每日二次,(CrCl30mL/min)20mg每晚一次与晚饭同服(CrCl50mL/min)5.0或2.5mg每日二次中度肾功能障碍中度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg或75mg每日二次,(CrCl30mL/min)15mg每晚一次与晚饭同服(CrCl30-50mL/min)5.0或2.5mg每日二次重度肾功能障碍重度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.075mg每日二次,(CrCl15-30mL/min)15mg每晚一次与晚饭同服(CrCl15-30mL/min)不推荐非透析的终末期非透析的终末期CKD调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐(CrCl15mL/min)不推荐(CrCl15mL/min)不推荐终末期终末期CKD型透型透析析调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐(CrCl15mL/min)不推荐(CrCl15mL/min)不推荐CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择表示剂量调整的法林曾经被使用,但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。
表示剂量调整的法林曾经被使用,但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。
无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。
终末期终末期CKDCKD血液透析稳定的患者,处方信息资料提示阿哌沙班血液透析稳定的患者,处方信息资料提示阿哌沙班5mg5mg每日二次;
如果患者年龄每日二次;
如果患者年龄8080岁岁或体重或体重60kg60kg,剂量减为,剂量减为2.5mg2.5mg每日二次。
每日二次。
HAS-BLED评分用于出血风险的评估时,应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位,但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。
出血高危人群往往也是栓塞高危人群,抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。
出血风险评估解读解读指南全面推荐了3种新型口服抗凝药,弱化了抗血小板治疗,提升了抗凝治疗地位。
与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc1分的患者。
本新版指南提出,可不抗凝,也可使用抗凝药,也可使用阿司匹林(b类建议)。
其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择,而ESC指南只是建议应用抗凝药物。
此外,新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症,可以显著降低卒中风险。
抗栓治疗策略解读解读对于发作持续时间48h的房颤转律治患者的抗凝,欧美指南存在着差异。
2012年ESC指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗,可以应用肝素或低分子量肝素。
而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外,增加了新型口服抗凝药物(I类建议)。
对于栓塞风险低危患者,复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药,也可以不用抗凝药(b类建议)。
由于新型口服抗凝药起效快,迅速发挥抗凝作用,首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。
尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价,但是从药代学和药效学作用的推断,也得到了新版指南的建议。
转律之前的抗凝解读解读指南的建议对于药物应用会有重大影响,所以对于新药的建议要力求公正和证据充分。
本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词,而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。
抗栓药物的选择应当综合开率卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性,包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率(INR)在目标值的时间。
如果接受华法林的患者,INR控制不稳定应考虑换用新型口服抗凝药物。
而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少,建议优先选择新型口服抗凝药物。
华法林与新型口服抗凝药解读解读建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc评分2分以上的房颤患者,使用口服抗凝药加氯毗格雷,不建议联用阿司匹林(b类建议)。
WOEST研究显示华法林与氯吡格雷联用,栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多,并且出血风险较后者减少。
在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者,除非有禁忌证,否则均建议使用华法林抗凝。
由于缺乏证据,所以不建议应用新型口服抗凝药。
对于肥厚型心肌病伴房颤患者,肥厚型心肌病较非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险,无需进行CHA2DS2-VASc评分,均应抗凝治疗(I类建议)。
在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者,虽然介绍了术前不停抗凝药的做法,但仍然建议停用抗凝药,以减轻穿刺部位出血的风险(b类建议)。
特殊情况时的抗凝建议解读解读新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗,但是没有给出建议,仍处于观察阶段。
外科术中同时切除左心耳预防血栓为b类建议,证据级别C。
非药物方法预防栓塞解读解读心室率控制心室率控制推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者,推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率IB无预激的急性期房颤患者,推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,以减慢心室率;
血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗IB活动时出现房颤相关症状的患者,应该进行运动时心室率控制评价,按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围IC心率控制心率控制推荐推荐等级证据水平对房颤症状的管理治疗,心率控制(静息心率80次/分)策略是合理的IIaB无预激的危重患者,静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用IIaB当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时,房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率IIaB心率控制心率控制推荐推荐等级证据水平要患者保持无症状以及左室收缩功能正常,宽松的心室率控制策略(静息心率12个月)持续性房颤患者,对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受,并期望节律控制策略时,可以考虑房颤导管消融治疗IIbB有症状持续性房颤患者,期望节律控制策略时,在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前,可以考虑房颤导管消融治疗IIbC消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者,不应进行房颤导管消融治疗III:
有害:
有害C单一意图为避免抗凝治疗的需求,不应进行房颤导管消融治疗恢复窦性心律III:
有害C房颤导管消融治疗维持窦性心律房颤导管消融治疗维持窦性心律阵发和持续性房颤患者节律控制策略阵发和持续性房颤患者节律控制策略*导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗(导管消融治
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