痛风的诊断与治疗PPT推荐.ppt
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继发性痛风发生在其他疾病继发性痛风发生在其他疾病(如肾脏病、血液病等如肾脏病、血液病等)过程中,过程中,或由服用某些药物。
肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因或由服用某些药物。
肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。
引起。
痛风的发病机制痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风尿酸的产生尿酸的产生5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXOR临床表现临床表现痛风的自然病程分为急性发作期,间歇发作期,慢性痛风石痛风的自然病程分为急性发作期,间歇发作期,慢性痛风石病变期。
病变期。
症状和体征症状和体征急性发作期急性发作期发作前可无先兆,典型发作者常于深夜发作前可无先兆,典型发作者常于深夜被关节痛惊醒,疼痛进行性加剧,在被关节痛惊醒,疼痛进行性加剧,在12h12h左右达到高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬左右达到高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。
受累关节红肿灼热、皮肤样,难以忍受。
受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。
多于数天或紧绷、触痛明显、功能受限。
多于数天或22周内自行缓解,恢复正常。
首次发作多周内自行缓解,恢复正常。
首次发作多侵犯单关节,侵犯单关节,5050以上发生在第一跖趾关以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,节,在以后的病程中,9090患者累及该部患者累及该部位。
足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。
位。
部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状,可伴有白细胞升高、红恶心等全身症状,可伴有白细胞升高、红细胞沉降率细胞沉降率(ESR)(ESR)增快增快症状和体征症状和体征间歇发作期间歇发作期急性关节炎缓解后一般无明显后遗症急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状,有时仅有患部皮肤色素沉着、脱状,有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。
多数患者在初次发作后屑、刺痒等。
多数患者在初次发作后1212年内复发,随着病情的进展,发年内复发,随着病情的进展,发作次数逐渐增多,症状持续时间延长,作次数逐渐增多,症状持续时间延长,无症状间歇期缩短,甚至症状不能完无症状间歇期缩短,甚至症状不能完全缓解,且受累关节逐渐增多。
从下全缓解,且受累关节逐渐增多。
从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出现指、腕、肘等关节受累,少展,出现指、腕、肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位,症状和体征渐趋肌腱、腱鞘等部位,症状和体征渐趋不典型。
不典型。
症状和体征症状和体征慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制,体内尿显著的高尿酸血症未获满意控制,体内尿酸池明显扩大,大量酸池明显扩大,大量MSUMSU晶体沉积于皮下、晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。
皮下痛风石发生的典型部位是耳的结果。
皮下痛风石发生的典型部位是耳廓,也常见于反复发作的关节周围,以及廓,也常见于反复发作的关节周围,以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。
外观为皮下鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。
外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈。
皮下痛风石常与慢性痛风石性经久不愈。
皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。
关节内大量沉积的痛风石可关节炎并存。
关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。
临床表现为持续关节继发退行性改变等。
临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。
慢性期症肿痛、压痛、畸形、功能障碍。
慢性期症状相对缓和,但也可有急性发作状相对缓和,但也可有急性发作肾脏病变肾脏病变慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病:
早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现,:
早期蛋白尿和镜下血尿,逐渐出现,夜尿增多,尿比重下降。
最终由氮质血症发展为尿毒症。
夜尿增多,尿比重下降。
急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病:
短期内出现血尿酸浓度迅速增高,尿中:
短期内出现血尿酸浓度迅速增高,尿中有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少尿、无尿,急性肾有结晶、血尿、白细胞尿,最终出现少尿、无尿,急性肾功衰竭死亡。
功衰竭死亡。
尿酸性肾结石尿酸性肾结石:
20202525并发尿酸性尿路结石,患者并发尿酸性尿路结石,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
XX线线骨质破坏骨质破坏血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血尿酸的测定:
血尿酸的测定:
119-416umol/L(女性(女性357umol/L),急性发),急性发作时也可正常,降至正常可减少关节炎发作。
作时也可正常,降至正常可减少关节炎发作。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。
即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。
关节液检测关节液检测量增多,外观白色量增多,外观白色细胞数增多细胞数增多结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光影像学检查影像学检查X线:
线:
早期正常早期正常软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积痛风性关节炎痛风性关节炎痛风痛风最常见的、最初的最常见的、最初的临床表现临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织组织痛风性关节炎痛风性关节炎发病机制发病机制尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞,吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子(如如IL-1IL-1等等)和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引起关节软骨溶解和软组织损伤引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。
急性发作。
痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因饮酒饮酒出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食急性痛(感染)急性痛(感染)创伤创伤药物药物手术(术后手术(术后35天)天)放疗放疗诊断标准诊断标准关节液中有特异性尿酸盐结品或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶,或具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、可见关节发红5、第一跖趾关节疼痛或肿胀6、单侧第一跖趾关节受累7、单侧跗关节发作8、痛风石(证实或可疑)9、高尿酸血症10、(X线证实)关节内偏心性肿胀11、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实)12、发作时关节液微生物培养阴性治疗方案及原则治疗方案及原则痛风治疗的目的:
痛风治疗的目的:
迅速有效地缓解和消除急性发作症状;
预防急性关节炎复发;
纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风;
防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风;
治疗其他伴发的相关疾病。
治疗方案及原则治疗方案及原则并发症并发症的治疗的治疗一一非药物治疗非药物治疗二二药物治疗药物治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗非药物治疗非药物治疗患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。
避免高嘌呤饮食:
动物内脏(尤其是脑、肝、肾),海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高;
鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤;
各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少,而且蔬菜水果等属于碱性食物,应多进食。
对于肥胖者,建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量,以保持理想体质量。
严格戒饮各种酒类,尤其是啤酒。
每日饮水应在2000ml以上,以保持尿量非药物治疗非药物治疗2012ACR痛风治疗指南:
指出单独饮食控制和生活方式的指出单独饮食控制和生活方式的改变降尿酸和预防痛风发作的作用是有限的。
改变降尿酸和预防痛风发作的作用是有限的。
小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泄,被认为是引起高尿酸血症的重要诱因,但指南提出,对于已经发生痛风的患者,阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的,因此不必中止用药或换药。
药物治疗药物治疗-急性发作期的治疗急性发作期的治疗及早、足量使用,症状缓解后减停急性发作时,不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性发作期的治疗急性发作期的治疗按照痛风自然病程,分期进行药物治疗按照痛风自然病程,分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择:
非甾体抗炎药(NSAIDs)秋水仙碱糖皮质激素禁用降尿酸药:
禁用降尿酸药:
降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用,而且还会使血尿降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用,而且还会使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应症反应开始降尿酸时间,ACR指南建议在开始有效的抗炎治疗后就可以开始降尿酸治疗;
中国指南建议在急性发作平熄至少2周后开始秋水仙碱秋水仙碱首次剂量首次剂量1mg1mg,以后每,以后每1-1-22小时小时0.5mg0.5mg,2424小时不小时不超过超过6mg6mg。
-中华医学会风湿病学会中华医学会风湿病学会“原发性痛风诊断与治疗指南原发性痛风诊断与治疗指南”2011”2011秋水仙碱应该在痛风发作秋水仙碱应该在痛风发作3636hh内开始使用。
内开始使用。
对于对于1mg/1mg/片制剂,片制剂,开始负荷剂量为开始负荷剂量为1.0mg1.0mg,1h1h后服用后服用0.5mg0.5mg,12h12h
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