病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽PPT文档格式.ppt
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引发纠纷等问题。
一、患者基本情况一、患者基本情况22、性别、性别患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情况时有发生,要求我们在患者性别序号填写况时有发生,要求我们在患者性别序号填写的时候要的时候要认真仔细认真仔细。
33、出生日期、出生日期出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致,与年龄,与年龄相一致。
相一致。
44、国籍、国籍中国中国一、患者基本情况一、患者基本情况55、新生儿情况填写、新生儿情况填写产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”;
新生儿期住;
新生儿期住院的患儿应当填写院的患儿应当填写“新生儿入院体重新生儿入院体重”。
新生儿出生。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到求精确到1010克;
新生儿入院体重指患儿入院时称得的克;
新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到重量,要求精确到1010克。
克。
注:
注意重量单位注意重量单位克克,38003800克克3.83.8克克一、患者基本情况一、患者基本情况66、出生地、出生地指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点;
77、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍;
指患者祖居地或原籍;
88、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常住地址住地址;
99、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写;
址,按户口所在地填写;
1010、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作单位及地址;
单位及地址;
尽量详细尽量详细一、患者基本情况一、患者基本情况1111、联系人、联系人“关系关系”指联系人与患者之间的关系,参照指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系代家庭关系代码码国家标准(国家标准(GB/T4761GB/T4761)填写:
)填写:
1.1.配偶,配偶,2.2.子,子,3.3.女,女,4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.5.父母,父母,6.6.祖父母或外祖父母,祖父母或外祖父母,7.7.兄、弟、姐、妹,兄、弟、姐、妹,8.8.其他。
其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写,如:
孙子。
对于非家庭关系人员,统一使用对于非家庭关系人员,统一使用“其他其他”,并可附,并可附加说明,如:
同事。
加说明,如:
1212、电话、电话患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况一、患者基本情况1313、身份证、身份证(11)按照患者有效证件或口述如实填写,注)按照患者有效证件或口述如实填写,注意与出生日期的意与出生日期的核对核对;
(22)若患者此次住院未携带有效证件,医师)若患者此次住院未携带有效证件,医师需口头询问,患者自身不能确定的填需口头询问,患者自身不能确定的填“不祥不祥”;
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集注:
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外,住院患者入院时要如实填写外,住院患者入院时要如实填写1818位身份证位身份证号,不能空项!
号,不能空项!
一、患者基本情况一、患者基本情况1414、职业、职业按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码(GB/T2261.0GB/T2261.0)要求填写,共)要求填写,共1313种职业:
种职业:
11.11.国家公务员国家公务员13.13.专业技术人员专业技术人员17.17.职员职员21.21.企业管理员企业管理员24.24.工人工人27.27.农民农民31.31.学生学生37.37.现役军人现役军人51.51.自由职业者自由职业者54.54.个体经营者个体经营者70.70.无业人无业人80.80.退(离)休人员退(离)休人员90.90.其他其他一、患者基本情况一、患者基本情况1515、婚姻、婚姻(11)指患者在住院时的婚姻状态。
可分为:
)指患者在住院时的婚姻状态。
1.1.未婚;
未婚;
2.2.已婚;
已婚;
3.3.丧偶;
丧偶;
4.4.离婚;
离婚;
9.9.其他。
应根据患者婚姻状态在应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿内填写相应阿拉伯数字。
拉伯数字。
(22)儿童一律填)儿童一律填11未婚未婚,不能填写,不能填写99其他其他。
1616、入院途径、入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院;
其他医疗机构诊治后转诊入院其他医疗机构诊治后转诊入院;
其他途径入院其他途径入院注:
当为从它院转入时要填注:
当为从它院转入时要填33其他医疗机构转入其他医疗机构转入,不不能能填填99其他其他。
一、患者基本情况一、患者基本情况1616、转科科别、转科科别(11)有转科,用)有转科,用“”表示转接,写清楚转科科别;
表示转接,写清楚转科科别;
(22)没有转科的情况下转科科别填)没有转科的情况下转科科别填无。
无。
1717、实际住院、实际住院(11)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,例如:
例如:
20112011年年66月月1212日入院,日入院,20112011年年66月月1515日出日出院,计住院天数为院,计住院天数为33天;
天;
(22)入院时间不能大于出院时间。
)入院时间不能大于出院时间。
二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用(本次未(本次未做治疗的做治疗的可以不填)可以不填)1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况11、入院病情、入院病情有:
有:
对应本次出院诊断在入院时就已明确;
临床未确定:
对应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断;
确定,或入院时该诊断为可疑诊断;
情况不明:
对应本次出院诊断在入院时情况不明;
无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应在住院期间新发生的,入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。
本次出院诊断的诊断条目。
22、诊断符合情况、诊断符合情况需要填写诊断符合的项目:
需要填写诊断符合的项目:
1.1.门诊与出院门诊与出院2.2.入院与出院入院与出院3.3.术前与术后术前与术后4.4.临床与病理临床与病理5.5.放射与病理放射与病理0.0.未做未做1.1.符合符合2.2.不符合不符合3.3.不肯定不肯定4.4.未做未做二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况二、诊断治疗情况33、“出院情况出院情况”是是4.4.死亡死亡的的(11)主要诊断填写导致死亡)主要诊断填写导致死亡最根本最根本的原因;
的原因;
例:
患者慢支例:
患者慢支-肺气肿肺气肿-肺心病肺心病-心力衰竭心力衰竭-死亡死亡导致死亡导致死亡最根本最根本的原因应为:
的原因应为:
慢性支气管炎慢性支气管炎(22)出院情况一律填写)出院情况一律填写“44”死亡死亡;
(33)离院方式填写)离院方式填写“55”死亡死亡;
三、手术情况三、手术情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日操作日期期手术手术级别级别手术及操手术及操作名称作名称手术及操作医师手术及操作医师伤口愈伤口愈合等级合等级麻醉麻醉方式方式麻醉医麻醉医师师术者术者II助助IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入介于入院日期院日期和出院和出院日期之日期之间间按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是产只要是产生费用的生费用的手术操作手术操作都应编入都应编入首页首页必填必填按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确的准确的分类手分类手术切口术切口必填必填必填必填注:
上述信息在手术记录上要填写完整,注:
上述信息在手术记录上要填写完整,否则信息无法提取!
否则信息无法提取!
三、手术情况三、手术情况11、准确的分类手术切口、准确的分类手术切口不同切口的不同切口的感染率感染率有显著不同:
据统计清洁切有显著不同:
据统计清洁切口感染发生率为口感染发生率为11,清洁,清洁-污染切口为污染切口为77,污,污染切口为染切口为2020,污秽,污秽-感染切口为感染切口为4040。
因此,。
因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
依据。
切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵00类切口类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口
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