王贤东-创伤后机体反应及基本的创伤支持PPT格式课件下载.ppt
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创伤创伤后常伴有失血、失液,可导致血容量不足,发生休克。
创伤后早期主要为低容量性休克,也可伴有直接的心脏损伤(包括心肌挫后早期主要为低容量性休克,也可伴有直接的心脏损伤(包括心肌挫伤、瓣膜损伤和心包填塞)、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性伤、瓣膜损伤和心包填塞)、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环功能障碍。
后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、及周围性循环功能障碍。
后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。
为保证重要生命器官的血供,维持血液动心律失常、感染性休克等。
为保证重要生命器官的血供,维持血液动力学的稳定,心血管、内分泌和神经系统之间相互调节,代偿性适应力学的稳定,心血管、内分泌和神经系统之间相互调节,代偿性适应有效循环量的不足,以维持内环境平衡。
有效循环量的不足,以维持内环境平衡。
1.1.循环系统的改变循环系统的改变循环系统的改变循环系统的改变创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素,通过创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素,通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害,导致肺毛细多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害,导致肺毛细血管通透性增加,肺水增多;
肺泡表面活性物质减少,肺血管通透性增加,肺水增多;
肺泡表面活性物质减少,肺顺应性降低,发生肺不张,导致急性肺损伤,严重者可引顺应性降低,发生肺不张,导致急性肺损伤,严重者可引起急性呼吸窘迫综合征(起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2.2.呼吸系统的改变呼吸系统的改变呼吸系统的改变呼吸系统的改变在创伤应激状态下,交感在创伤应激状态下,交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,全身血流肾上腺髓质系统强烈兴奋,全身血流重新分布。
胃、肠血管收缩,血流量减少,胃肠黏膜缺血导致黏膜上重新分布。
胃、肠血管收缩,血流量减少,胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤,胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。
临床上表现为胃肠道蠕动皮细胞损伤,胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。
临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制、可出现应激性溃疡等。
应激性溃疡是创伤患者和吸收功能受到抑制、可出现应激性溃疡等。
应激性溃疡是创伤患者消化系统最主要的并发症,胃肠粘膜缺血、低氧是导致胃肠功能障碍消化系统最主要的并发症,胃肠粘膜缺血、低氧是导致胃肠功能障碍的主要病理基础。
胃肠道还是的主要病理基础。
胃肠道还是MODS的始动器官,创伤时胃肠粘膜的的始动器官,创伤时胃肠粘膜的损伤,肠道细菌和内毒素移位,是促发损伤,肠道细菌和内毒素移位,是促发MODS的重要因素。
的重要因素。
3.3.胃肠道的改变胃肠道的改变胃肠道的改变胃肠道的改变严重创伤可直接对肝细胞、肝外胆道和血管造成损伤,也可以因严重创伤可直接对肝细胞、肝外胆道和血管造成损伤,也可以因为创伤使机体处于严重应激状态,机体的内环境受到严重破坏,大量为创伤使机体处于严重应激状态,机体的内环境受到严重破坏,大量炎性介质释放,导致全身炎症反应综合征(炎性介质释放,导致全身炎症反应综合征(SIRS),肝细胞在此过程),肝细胞在此过程中受到损伤。
同时创伤中所引起的全身及肝脏局部灌注不良所导致的中受到损伤。
同时创伤中所引起的全身及肝脏局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。
创伤中后期并发缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。
创伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤,也可因为感染性休克、的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤,也可因为感染性休克、ARDS等系统或器官功能的改变,从而导致肝细胞的损伤。
等系统或器官功能的改变,从而导致肝细胞的损伤。
4.4.肝功能的改变肝功能的改变肝功能的改变肝功能的改变急性肾功能不全是创伤常见的严重并发症之一。
创伤后由于血容急性肾功能不全是创伤常见的严重并发症之一。
创伤后由于血容量减低,体内抗利尿激素和醛固酮过度分泌,尿量明显减少,交感神量减低,体内抗利尿激素和醛固酮过度分泌,尿量明显减少,交感神经系统兴奋使血儿茶酚胺升高,肾素和血管紧张素水平增高,肾小球经系统兴奋使血儿茶酚胺升高,肾素和血管紧张素水平增高,肾小球前动脉收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率降低。
肾小管及集合小管前动脉收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率降低。
肾小管及集合小管的管腔堵塞,肾小管坏死后,滤液回收增加或渗出,引起肾间质水肿,的管腔堵塞,肾小管坏死后,滤液回收增加或渗出,引起肾间质水肿,进一步影响肾循环功能,加重肾缺血,导致急性肾功能衰竭。
进一步影响肾循环功能,加重肾缺血,导致急性肾功能衰竭。
5.5.泌尿系统的改变泌尿系统的改变泌尿系统的改变泌尿系统的改变创伤患者外周血中白细胞数目增多,核左移,早期血小板数目可创伤患者外周血中白细胞数目增多,核左移,早期血小板数目可减少、减少、45日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板,数量可达伤前日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板,数量可达伤前1.5倍。
严重者常伴有凝血障碍,凝血因子和凝血酶原减少,同时由于倍。
严重者常伴有凝血障碍,凝血因子和凝血酶原减少,同时由于输液进一步稀释正常凝血因子,大失血后血小板和凝血因子补充也不输液进一步稀释正常凝血因子,大失血后血小板和凝血因子补充也不足,创伤和休克造成组织破坏和细胞缺氧,使原来位于细胞内膜的具足,创伤和休克造成组织破坏和细胞缺氧,使原来位于细胞内膜的具有强烈促凝活性的物质暴露和释放,均造成凝血机能减退。
有强烈促凝活性的物质暴露和释放,均造成凝血机能减退。
6.6.血液系统的改变血液系统的改变血液系统的改变血液系统的改变创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。
中枢神经系统是应激反应的调控中心,与应激密切有关烦躁或昏迷。
中枢神经系统是应激反应的调控中心,与应激密切有关的部位包括边缘系统的皮层、杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的蓝斑等的部位包括边缘系统的皮层、杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的蓝斑等等。
创伤后大约等。
创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍(的患者可产生创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder,PTSD),它是一种少见的有明确心理社会应激源病),它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。
以三组症状为特征,即对创伤的反复性体验、对创伤因的精神状态。
以三组症状为特征,即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。
性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。
7.7.中枢系统的改变中枢系统的改变中枢系统的改变中枢系统的改变
(1)非特异性改变:
中性粒细胞的粘附作用明显升高,但趋化作用)非特异性改变:
中性粒细胞的粘附作用明显升高,但趋化作用明显抑制,其吞噬功能变化不明显。
单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受明显抑制,其吞噬功能变化不明显。
单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响。
到其数量、形态和功能变化的影响。
(2)特异性:
创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重)特异性:
创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重创伤后患者感染的可能,创伤后期细胞免疫亦受到抑制。
创伤后免疫创伤后患者感染的可能,创伤后期细胞免疫亦受到抑制。
创伤后免疫功能抑制的发生机制尚不清楚,多种学说均不能全面阐明免疫系统受功能抑制的发生机制尚不清楚,多种学说均不能全面阐明免疫系统受抑过程。
抑过程。
8.8.免疫系统的改变免疫系统的改变免疫系统的改变免疫系统的改变三三.创伤的评估创伤的评估创伤的评估创伤的评估1.1.GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分昏迷评分昏迷评分(GlasgowComaScaleGlasgowComaScale,GCSGCS)项目项目3评分评分睁眼(睁眼(E)自己睁眼自己睁眼呼叫时睁眼呼叫时睁眼疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼4321言语反应(言语反应(V)正常正常有错语有错语词不达意词不达意不能理解不能理解无语言无语言54321非偏瘫侧运动反应(非偏瘫侧运动反应(M)正常(服从命令)正常(服从命令)疼痛时能拨开医生的手疼痛时能拨开医生的手疼痛时逃避反应疼痛时逃避反应疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈伸展状态疼痛时呈伸展状态无运动无运动654321总计总计注:
量表总分为注:
量表总分为15分,最低分,最低3分,分数越高,意识状态越好。
分,分数越高,意识状态越好。
伤情分型伤情分型轻型:
轻型:
1315分,意识障碍在分,意识障碍在20min以内以内中型:
中型:
912分,意识障碍在分,意识障碍在20min至至6小时小时重型:
重型:
38分,伤后昏迷至少六小时以上或伤后分,伤后昏迷至少六小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者小时内意识情况恶化再次昏迷者2.2.创伤评分(创伤评分(创伤评分(创伤评分(TraumaScaleTraumaScale,TSTS)创伤记分法(创伤记分法(TS)较多的用于院前的事故现场急救和分类拣送。
它主要依据伤后生理)较多的用于院前的事故现场急救和分类拣送。
它主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖学因素、伤员的年龄及伤前的健康状指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖学因素、伤员的年龄及伤前的健康状况,因而不能区分少数严重的创伤。
况,因而不能区分少数严重的创伤。
呼吸(次呼吸(次/分)分)呼吸幅度呼吸幅度收缩压收缩压(mmHg)毛细血管充盈毛细血管充盈GCS总分总分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分等级等级积分积分10244正常正常1904正常正常21415525353浅或困难浅或困难070903迟缓迟缓11113435250692无无0810310150157200003413.3.CRAMSCRAMS评分评分1982年由年由Giomican提出,提出,
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