控烟监督员督查记录表Word文档格式.docx

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否

1

是否看到教师在教室、办公室吸烟？

2

是否看到教师在校园内吸烟？

3

是否看到外来人员在校内吸烟？

4

外来人员吸烟，是否有人劝阻？

5

是否看到教师相互敬烟、递烟？

6

是否看到教师接受敬烟、递烟？

7

巡查范围是否看到烟头？

8

巡查范围是否闻到烟味？

劝导时间

劝导地点

吸烟者

劝导效果

注：

如实填写，请在“是”、“否”选项中打“√”

此表由监督员填写，每周定期不定期督查1次。

监督员（签字）：

值班校领导：

此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。

刘青艳

太平中心校

2014年5月21日

太平中心学校

√

刘伟

2014年5月29日

税杰

2014年6月4日

杨梅

2014年6月12日

唐佳睿

2014年6月18日

税正杰

2014年6月24日

张正涛

2014年7月4日

黄婷婷

2014年7月8日

杨锦强

2014年7月12日

杨涛

2014年8月27日

高迎春

2014年9月4日

2014年9月8日