大苗课堂笔记循环系统Word格式.docx
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最严重表现是端坐呼吸;
双肺底湿啰音-肺静脉淤血。
d、交替脉;
右心衰a、右室、右房大,三尖瓣相对性关闭不全,胸骨左缘第4、5肋间出现收缩期杂音。
B、颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性(最特异),下肢水肿c、奇脉;
全心衰:
当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。
心功能分期:
A期:
二无,无症状无结构改变
B期:
有结构改变,无症状
C期:
二有,有症状有结构改变,
D期:
出现顽固性心衰,需特殊治疗。
心功能分级:
Killip分级(急性心梗用):
Ⅰ级:
无肺部啰音无心衰;
Ⅱ级:
肺部啰音<1/2肺野;
有左心衰竭
Ⅲ级:
肺部啰音>
1/2(急性肺水肿);
Ⅳ级:
心源性休克(收缩压小于90mmHg)
1无2啰半;
3肿4休克;
NYHA分级(非急性心梗):
患者有心脏病,但体力活动不受限制。
患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。
患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。
患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状
一无二轻三明显;
四级不动也困难
5.诊断:
金标准:
UCG超声心动图
1)心脏收缩功能用EF表示,正常值:
>50%2)心脏舒张功能用E/A表示,心衰时,E峰降低A峰
升高,E/A<1.2;
3)X线:
心腔扩大,肺淤血,Kerley-B线
6.治疗1)限水:
严重心衰24h<1000-1500ml
2)抗感染
3)药物治疗:
A.利尿剂:
首选,机制是排Na排水,急性心衰首选速尿,慢性,先消肿,然后以最小剂量长期维持使用,但不能单独使用,常用双氢克尿噻+螺内酯,休克时不能用;
血管扩张剂:
禁忌症:
二狭,主狭禁用。
B.硝普钠:
扩张小A小V,降低前后负荷,用于高血压急症,初始剂量0.3ug/kg.min最大剂量10ug;
硝酸脂类:
扩张V,降低前负荷,扩张冠脉-治疗冠心病,扩张肺动脉-治疗肺动脉高压,起始剂量10ug/min;
C.ACEI类:
(ARB)心衰最基本病理改变:
心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。
ACEI可逆转心肌肥厚,改善预后,降低死亡率。
血钾>5.5mmol/L,血肌酐>225mmol/L,双肾动脉狭窄,妊娠禁用,干咳换ARB。
2-3周起效,故急性心衰不用;
D.β-阻滞剂:
(比卡美)比索洛尔,卡维地落,美托洛尔只有这三种可以治疗慢性心衰,因2月起效,故急性心衰不用。
心动过缓,哮喘,二度以上房室传导阻滞禁用。
适应症:
心衰伴陈旧性心梗;
F.洋地黄:
增加心肌收缩力,减慢心率,降低心肌耗氧量。
绝对适应症:
心衰+心腔扩大,心衰+房颤。
(急死的肥鱼价格低)急性心梗24h内禁用,肥厚性梗阻性心肌病,预激综合征,低钾。
洋地黄中毒:
最早表现:
厌食等胃肠道症状,最常见的是心律失常-室早二联律,最具特征性表现:
快速心律失常伴房室传导阻滞。
鱼钩样改变:
S-TT下移呈鱼钩样,只能说明用过洋地黄,不代表中毒。
治疗:
立即停药,血钾低-补钾。
不低给苯妥英钠(首选)或者利多卡因。
严禁电复律-导致室颤。
急性左心衰:
病因:
广泛前壁心梗。
临表:
突发严重呼吸困难,端坐呼吸,咳粉红泡沫痰,两肺布满湿罗音。
先看血压,血压高硝普钠,血压低,首选西地兰,不高不低>90/60呋塞米。
心律失常(重点:
房颤、室上速、室速、房室传导阻滞)
1、心律失常总的治疗原则:
没有症状不治疗,血压正常用药,血压低用电击,看到偶发必观察
2、抗心失药物分类:
1类:
(阻断钠通道)1A奎尼丁
1B利多卡因
1C普罗帕酮。
2类(β受体阻滞剂)洛尔。
3类(阻断钾通道)胺碘酮。
4类(钙通道阻滞剂)维拉帕米、地尔硫卓。
3.诊断:
ECG
病窦综合征
1、心率<50次/分;
心脏起搏器:
发病1周内用临时心脏起搏器,>1周永久心脏起搏
2、房早:
P波提前出现;
β受体阻滞剂
3、房颤病因:
风心病二狭
A、分类:
急性房颤:
24h内,转复窦律,控制室率;
阵发性房颤:
<7天,能自行终止,预防发作,控制室率;
持续性房颤:
>7天;
长期持续性:
>1年,有转复窦律的愿望,转复窦律+抗凝;
永久性:
>1年,多伴有心衰,不能自行终止,控制室率+抗凝
4、临表:
心率>150次/分;
最常见的并发症:
体循环栓塞-栓子来自左心房、左心耳.
5、心脏听诊:
心律绝对不规则,第一心音强弱不等,脉搏短绌
6、心电图:
P波消失,代之以大小不等的f波,频率350-600次/分,QRS正常
7、治疗:
目标:
安静时60-80次/分,轻微活动:
100次/分,转复窦律:
胺碘酮(首选)、普罗帕酮(陈旧性心梗禁用)控制室率:
1)β-受体阻滞剂(首选)2)钙通道阻滞剂:
非二氢吡啶类:
维拉帕米、地尔硫卓3)洋地黄:
心衰+房颤首选西地兰
慢性房颤一天过,前三后四要抗凝,抗凝只用华法林,华法林123,这样学习很简单(监测INR,凝血酶原国际化比值正常1,抗凝时控制在2-3)
室上速
1.预激-折返机制
2.临表:
阵发心悸,突发突止;
听诊:
第一心音强弱恒定,心室律绝对规则
3.心电图:
心率150-250,一般180左右,QRS正常,逆行P波,由房早诱发。
4.治疗:
1)刺激迷走神经,按摩颈动脉窦;
Valsal动作
2)药物:
首选腺苷,无效用维拉帕米、地尔硫卓(心衰禁用)3)血压低用电击,有心跳,用同步;
无心跳,非同步。
4)预激引起的室上速,不能刺激迷走神经,首选射频消融、
腺苷或二酮室上速预防复发,最佳方法:
射频消融室性心失:
首选利多卡因,无效选胺碘酮。
室速
1.病因:
冠心病-心梗
2.心电图:
3个或以上室早连续出现;
QRS宽大畸形;
ST-T与QRS方向相反;
房室分离,P与QRS无固定关系;
心室夺获;
室性融合波。
3.治疗:
首选利多卡因,无效胺碘酮,有血压低用电击。
房室传导阻滞
一度:
每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。
(正常:
0.12-0.20s)
二度I型:
(文氏现象)PR间期进行性(逐渐)延长,直到一个P波不能下传到心室,QRS脱落。
二度II型:
PR间期固定,突然发生QRS波的脱落,两个或以上P波后无QRS波,成比例下传
三度:
1、完全房室传导阻滞,P波完全不能下传,P与QRS无固定关系2、心房率>
心室率
3、大炮音(特异表现)
4、治疗首选人工心脏起搏器。
一度、二度:
心室率在50次以上,无明显症状,不用治疗;
心率缓慢用阿托品(用于阻滞部位在房室结以上)、异丙肾上腺素(任何部位);
高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠;
二度II型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的,人工心脏起搏器。
心脏骤停和心脏性猝死
1.心脏骤停最常见病因:
快速型心失-室颤、室速
2.心脏猝死:
急性症状发作一小时内死亡;
最常见病因是冠心病;
肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。
3.临表:
1)前驱期:
胸痛,心悸,乏力
2)终末事件期:
严重胸痛,急性呼吸困难
3)心脏骤停期:
大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失;
银标准:
心音消失;
铜标准:
意识突然丧失。
4)生物学死亡期:
心脏骤停4-6分钟可发生不可逆脑死亡,10秒钟发生意识丧失
心肺复苏1)初级复苏:
(CAB)C-胸外心脏按压:
部位:
胸骨下端,两乳头之间,至少下压5厘米,频率不少于100次/分,与呼吸之比为30:
2;
A-开放气道,最好方式是气管插管;
B-人工呼吸2)后期复苏:
(DEF)D-药物,首选肾上腺素静脉注射1mg。
E-监测生命体征;
F-电除颤:
双向波直流电除颤:
150-200焦;
单项波直流电除颤:
(常用、默认单项)360J3)复苏后治疗:
循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件;
脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关键;
心肺复苏后,病人如果出现抽搐即有脑水肿,给与20%甘露醇、
冰帽降温33-34度为宜,体温正常后冰帽逐渐撤离。
高血压
1、正常人理想血压:
120/80mmHg
2、高血压:
≥140/90mmHg
3、高血压分级:
1级:
(轻度)140-159/90-99mmHg;
2级(中度)160-179/100-109mmHg;
3级(重度)≥180/110;
mmHg只有收缩压增高,舒张压正常称单纯收缩期高血压。
1)高血压危象:
(舒张压>130mmhg,头痛,视物模糊,肾功能损害,血压在短期内急剧增高)急进型高血压:
视网膜病变+视物模糊,三级眼底;
恶性高血压:
视乳头水肿+四级眼底。
2)高血压脑病:
血压缓慢升高,头痛、恶心、呕吐
5、高血压危险因素:
1)年龄:
男>55岁,女>65岁\
2)吸烟
3)血胆固醇>5.7
4)一级亲属高血压发病年龄<50岁
6、并发症:
1)蛋白尿30mg/h;
2)足背动脉搏动消失3)血肌酐升高,男>130,女>120
7、危险分层:
看到一就是低,看到二就是中,看到三就是高,三级高血压只要有危险因素就是极高危,只要有并发症就是极高危。
8、鉴别诊断:
1)肾实质性高血压:
先有肾病,再有高血压
2)高血压肾损害:
先有高血压,再有肾损害
3)肾血管性高血压:
上腹部听到血管杂音4)原醛:
高血压,低血钾
5)嗜铬细胞瘤:
阵发性高血压
6)主动脉缩窄:
上下肢血压不等7)主动脉夹层:
两上肢血压不等。
9、治疗:
1)改善生活行为,减少钠盐摄入,每天不超过6克
2)BMI控制在25以下
3药物降压:
1)对象:
血压≥160/100mmhg2)目标:
一般患者或有心衰<140/90;
伴糖尿病、肾病<130/80;
老人收缩期高血压:
收缩压140-150,舒张压<90,但不低于65-70。
(记忆:
1415小90,6570老年人,1380糖肾病)
1)利尿剂:
水肿合并高血压首选;
老人合并高血压;
副作用:
噻嗪类:
低钾,尿酸升高。
痛风,高脂血症、妊娠。
2)β-受体阻滞剂:
减慢心率,高血压合并心率快,高血压伴陈旧性梗,心梗二级预防首选。
心动过缓,房室传导阻滞、哮喘、
急性左心衰禁用。
3)钙通道阻滞剂:
二氢吡啶类:
硝苯地平;
维拉帕米、地尔硫卓。
冠心病、糖尿病、外周血管病、喝酒、老人。
高血压伴心率慢<60次,高血压合并变异心绞痛,
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