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MRSA
致TSS及化脓性感染。
较常见于IVDU.先前MRSA定植、社会地位低下者
万占霉索。
应用利奈些胺或怀疑TSS时加用克林霉素。
在肾功能不全患者中头抱裕林或达托霉素町能更好。
化脓性链球菌
主要导致蜂窝织炎、II型坏死性筋膜炎
青恋素+克林徘索,尽管不迅经验治疗。
对于难治性休克可考虑IVIG
梭状芽砲杆菌
气性坏疽.肌坏死。
危险因索匕创伤、皮下注射毒品、中性粒細胞减少■分娩、家庭堕胎
育霹素+克林霉素,尽管不是经验泊疔
革兰阴性菌
技常呃于卞般、腹商7蔓两酝SSTI;
较常见于免疫抑刨、糖尿病、照护机构患者及近期应用抗生索者
抗孜朮胞歯礦青靈込头龟毗脂浚谦耗西林/他哇巴坦
厌氧菌
较常见于头颈部、会阴部/腹部或卜•肢SSTI,包括糖尿病患者
碳靑霉烯,哦拉西林-他哇巴坦或甲硝醴
VX;
齡烈注蝕就础HIG.勵獄嫌注弘咬球低角阳,厳甲袒色林金员包IRQ球此斷1・皮臥利敦如级拐%:
中務性休克燥台注
各种类型的严重软组织感染
对所有SSTIs来说,免疫状况、暴露史(动物、水、创伤)和旅行史(尤其是多重耐药菌感染发生率高的地区)对经验性抗菌药物选择都是重要的。
严重化脓性SSTIs、蜂窝织炎或手术部位感染患者应接受广谱抗生素治疗[包括抗MRSA抗生素,当存在高风险时],并且合适时控制感染灶。
中毒性休克综合征(TSS)
TSS是一种暴发性感染通常由全黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起,尽管类似症候群亦可见于B族、C族、G族链球菌和梭菌属。
葡萄球菌中毒性休克综合征(SaTSS)的年发病率为0.5/10万,而链球菌中毒性休克综合征(SeTSS)的年发病率为0.4/10万,尽管地区间发病率可能有所不同。
月经期SaTSS死亡率小于5%,非月经期SaTSS死亡率为5-22%zSeTSS死亡率为30-70%。
梭状芽胞杆菌中毒性休克罕见且其发病率不详。
当怀疑TSS时,经验性治疗必须覆盖耐药菌。
基于回顾性硏究和体外数据的专家意见强调万古霉素和克林霉素连用或单用利奈呼胺作为可能的治疗方案。
蔡夫西林或苯瞠西林是甲氧西林敏感的SaTSS的良好选择,但必须与克林霉素联合应用,因为单用蔡夫西林会增加毒素产生。
克林霉素或利奈哩胺在治疗中是必要的,因为它们降低了SaTSS和SeTSS中超级抗原的产生。
当获得药敏结果时,抗生素应该降级,同时还需包括—种能抑制毒素产生的药物,直到临床稳定为止。
治疗梭菌TSS应使用克林霉素和青霉素,尽管指导该综合征治疗方面的数据有限。
静脉输注免疫球蛋白(IVIG)非特异性结合和灭活超级抗原,限制TSS中的细胞因子风暴,但其临床益处仍有争议。
征集IVIG的随机对照硏究(RCT)是困难的,因为TSS发生率太低。
一项硏究发现应用IVIG或克林霉素治疗SeTSS可明显改善患者死亡率。
IVIG在SaTSS中研究较少,尽管在一项研究中五例确诊病例接受IVIG治疗均成功治愈。
在一项混合细菌感染引起的坏死性SSTI硏究中,IVIG并没有改善死亡率或功能预后,但是仅大约三分之一为化脓性链球菌或全黄色葡萄球菌感染。
此外,在最近一项有关坏死性筋膜炎和休克患者进行的倾向评分匹配分析中,IVIG的使用是罕见的,但与改善预后无关,无论病原体如何。
基于目前的混合证据,在TSS患者中可以考虑应用IVIG,但其获益尚不清楚,且其具体剂量方案还没有得到很好的硏究(图1)。
图1.坏死性软俎织燔染的推存治疗方案
坏死性软组织感染:
=性坏疽/肌坏死和坏死性筋膜炎
坏死性SSTIs治疗困难,需要积极手术清创、广谱抗菌药物及重症监护。
表2和图1显示了与坏死性感染可能性增加的相关因素和推荐的治疗流程。
感染灶控制是最重要的,通常需要一系列外科清创手术。
清创术的频次和次数因人而异,但通常每24至48h进行一次,直到没有坏死的迹象。
每天应更换伤口敷料以寻找需要反复清创的持续感染(例如,大疱,失活组织,蔓延的红斑)。
重症监护需求增加或实验室检查提示感染恶化(例如进行性肾功能衰竭、白细胞增多进展、乳酸升高),应及时讨论进行反复清创。
外科手术控制感染是特别重要的,因为抗菌药物扩散到感染组织是有限的,这是由于明显的组织水肿、坏死、炎症和穿透性血管内血栓形成导致。
=性坏疽/肌坏死
气性坏疽或肌坏死是由梭状芽胞杆菌属引起的,应手术治疗,同时在等待培养结果时给予广谱抗生素治疗(表1)o
污泥(双酶)梭状芽胞杆菌感染尽管罕见但亦值得注意,因其可导致中毒性休克样综合症,尤其近期分娩或流产患者。
梭状芽胞杆菌感染导致
的TSS与SeTSS或SaTSS在病理生理上不同,这使得IVIG的益处不确定。
坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎是一种罕见且累及深筋膜的SSTI(图2)。
坏死性筋膜炎的发生率因区域不同而有很大差异(0.18J5.5/10万),并随舂时间推移而有增加趋势。
尽管坏死性筋膜炎患者的病情严重程度高于蜂窝织炎患者,但最近的一项硏究发现,蜂窝织炎和坏死性筋膜炎患者住院死亡率和90天死亡率相似,大概是由于蜂窝织炎患者有着更高的并发症负担。
然而,这一硏究因其病例数少而不足以发现两组间的病死率差异。
I型坏死性筋膜炎由多种细菌引起,包括需氧菌和厌氧菌。
II型坏死性筋膜炎典型地由化脓性链球菌引起的,但全黄色葡萄球菌引起者亦属此类。
坏死性筋膜炎可由多种少见病原体引起,因此临床医师应清醒地认识到,外科清创配合细菌培养并应用广谱抗菌药物作为一线治疗是至关重要的。
虽然经典教材提示坏死性筋膜炎患者疼痛感觉与体格检查发现不成比例,但重要的是要记住表浅神经亦可能发生坏死,导致受累区域的麻木。
由于体格检查发现的多样性以及影像学的低敏感性,临床中需高度警惕坏死性SSTI的诊断。
影像学发现不能完全排除坏死性筋膜炎并可导致外科干预延迟、预后不良。
然而,对临床稳定病人,MRI在区别坏死?
口非坏死性感染是有用的。
坏死性筋膜炎主要发生于下肢且易感因素如糖尿病和外周血管病变也支持这一发病部位。
由于相对少见及病原学的异质性,至今尚无临床试验来指导治疗的疗程。
基于专家意见,最近指南建议目标性抗生素治疗至少应在临床稳定且不需外科干预48-72小时后停用。
捻发音
临床参数
实验室参数
与体格检查不成比例的疼痛
血钠<
135mmmol/l
大疱
白细胞计数>
15400cell/ml
红斑区以外的触痛
2•芳
肾衰
进展性乳酸酸中毒
皮肤感觉缺失
抗生素难治的蜂窝织炎
快速进展的蜂窝织炎
皮肤黯淡
全身毒性
图2.下肢坏死性筋膜炎。
网状紫瘢伴大疱形成G)或迅速蔓
延的红斑伴大疱形成(b)应立即进行外科会诊。
外科干预
对所有SSTIs患者,—经确诊即应按照既定流程给予复苏处理。
控制感染灶是至关重要的,包括外科清创、去除侵入性装置,对月经期TSS须进行阴道检查。
就诊后,首次外科干预的延迟会増加病死率。
在一项包括
SSTIs的严重脓毒症及脓毒性休克复合队列研究中,感染灶控制可降低病死率,尽管需控制感染灶的病人严重程度更高。
在反复清创的同时,负压封闭创面将有助于创面愈合。
对累及会阴及其他可能引起粪便污染部位的坏死性感染,可能需要临时结肠造痿来帮助创面愈合。
下肢坏死性筋膜炎的截肢率为15-72%不等,且糖尿病是截肢的强危险因子。
尽管截肢具有潜在保存生命的益处,但重点要意识到相对于其他因素,截肢将带来病人出院后严重功能受限。
高压氧治疗
由于获益证据不足、缺乏随机对照试验及高压氧舱不一定每个医院均具备,高压氧治疗坏死性SSTI仍存在争议。
在缺乏随机对照试验及设计良好倾向性评分分析的情况下,我们无法做出支持或反对高压氧辅助治疗坏死性SSTI的推荐意见。
对装备有高压氧舱的医疗中心,可以考虑其应用,但不应替代或延迟外科及抗生素治疗(图1)。
抗菌药物应用策略
作为一般原则,所有严重SSTI均应经验性使用针对典型病原菌尤其是MRSA、耐药G-杆菌及厌氧菌的抗菌药物(表1和表3)。
对分离到的病原菌,如果经验性抗菌药物选择正确,复杂SSTI病人会很快趋于临床稳定。
由于细菌耐药谱各地差异较大,当经验性选择抗菌药物时必须充分考虑本地的细菌耐药情况。
在一些MRSA发病率较低的地区如北欧,对于低风险MRSA感染患者,经验性选择抗菌药物时不需覆盖MRSA则是明智的。
MRSA风险评估工具在SSTIs患者中的应用已初见成效,但尚需更多的数据资料进一步证实才能常规使用这些工具,以决定是否覆盖MRSAo
抗生素治疗应依据临床症状改善、培养出的病原菌以及快速诊断试验结果(如可获得)进行降阶梯。
虽然SSTIs感染的快速诊断试验是一相对新兴领域,但一些数据资料显示其可增加抗菌药物选择正确性并能増加抗生素降阶比率。
表3・严蛋皮肤软组狽感染患者经验性抗生素应用剂址及疔程
病原函类樂首邊抗药物汝选荻苗翦物疔程
G+荫力古那索15ne/V和和帝畔枝600吗1Yql2ll临床杨定且不需外科淸创厉至少48-72h
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抗菌药物的具体选择
达巴万星和奥利万星属长效半合成脂糖肽类抗生素,已获准广泛用于G+菌感染。
然而能否推荐用于严重SSTI?
感染患者,尚需进一步研究。
达托霉素禁忌用于坏死性筋膜炎伴肌酸激酶水平升高患者。
MRSA是SSTIs感染最常见的病原菌之一且重症患者菌血症发生率较高,因此应慎重选择奈瞠胺有硏究显示其应用于MRSA菌血症且APACHIII评分》4患者预后不良。
对各种程度SSTI感染,硏究显示特地呼胺疗效并不亚于利奈瞠胺,但没有理由相信在MRSA菌血症患者特地呼胺比利奈哩胺更有效,因此对于其经验性选择仍存在争议。
与现有SSTI治疗药物t匕较,特拉万星中毒发生率较高,因此当有其他药物可选时不推荐其应用。
尽管替甲环素已获准用于SSTI感染,但其与重症患者不良预后相关。
替甲环素也是耐药菌感染患者治疗失败的危险因素。
因此,我们推荐当有其他药物可选时不推荐其应用。
治疗展望
在SSTI感染药物选择上,已有一些有希望的新药,如德拉沙星
(delafloxacin)和omada-cycline(一种新型氨甲基环素类抗生素),他们的应用将在其他的文章中另行讨论。
SSTIs感染的非传统疗法,如抗葡萄球菌適素抗体,在最近的动物试验中已显示出一定疗效,但尚未在人类应用。
特殊问题
SSTI感染的非常见原因,未列入本综述讨论
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