腹腔镜技术在基层医院泌尿外科应用Word文档下载推荐.docx

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LA的适应证

（1）功能性肾上腺肿瘤：

醛固酮分泌性肿瘤（conn综合征）﹑皮质醇分泌性肿瘤（cushing综合征）﹑男性化肿瘤﹑嗜铬细胞瘤。

（2）无功能性肾上腺肿瘤：

肾上腺偶发瘤直径>

5cm﹑肾上腺肿瘤直径<

5cm但逐渐增大﹑单发转移瘤（如来源于乳腺癌﹑肺癌﹑肾癌﹑皮肤癌等）。

2肾脏疾病中的应用

2．1腹腔镜根治性肾切除术（laparoscopicradicalnephrectomy,LRN）适应证：

一般认为临床分期为T1和T2期且直径小于10cm肿瘤。

虽然文献报道直径12～18cm的肾脏肿瘤也可行腹腔镜切除，但其安全性和有效性还需进一步研究证实。

禁忌证：

绝对禁忌证为肾静脉或腔静脉癌栓；

相对禁忌证为肿瘤突破肾周筋膜，或有过同侧手术史﹑肾周感染史﹑腹腔内大手术史。

LRN手术入路有经腹腔和经后腹腔途径,技术上二者均能有效可行,主要根据手术医师的经验和熟练程度选择手术途径。

后腹腔镜下肾癌根治术已经逐渐成为一种常规手术。

2.2腹腔镜肾囊肿去顶术

适应证

（1）经影像学证实直径大于5cm以上有症状的肾囊肿；

（2）经皮肾囊肿穿刺抽液并硬化剂治疗无效或反复复发的肾囊肿。

手术入路有经腹腔和经后腹腔途径。

一般对单侧单发或多发肾囊肿，常选择经腹膜后途径，而双侧单发或多发肾囊肿﹑单侧肾囊肿合并对侧病变需同时处理时，选择经腹腔途径。

2．3腹腔镜下活体供肾切取术

腹腔镜下活体供肾切除术克服了部分开放手术的缺点,具有切口小、疼痛轻、恢复快等优点,有助于鼓励个人捐肾。

1995年Ratner等完成了第1例腹腔镜下活体供肾切取。

供肾切取有三种方法：

手辅助腹腔镜下取肾（handassistedlaparoscopiclivedonornephrectomy,HLDN）﹑经腹腔的腹腔镜下取肾（laparoscopiclivedonornephrectomy,LDN）﹑经后腹腔的腹腔镜下取肾（retroperitoneoscopiclivedonornephrectomy,RLDN）。

2.4腹腔镜肾部分切除术

适应证:

肾错构瘤等良性肿瘤及小于4cm的小肾癌。

2.5腹腔镜肾输尿管切除术（Laparoscopicnephroureterectomy，LNU）肾盂癌及输尿管癌的标准治疗术式为开放的肾输尿管切除包括输尿管开口处膀胱的袖套状切除。

1991年华盛顿大学的Clayman等报告了世界上第一例腹腔镜肾输尿管切除术。

目前，国内外已开始用腹腔镜的方法治疗肾盂癌。

2.6腹腔镜离断性肾盂成形术

适应证同开放手术，手术入路有经腹腔和后腹腔途径。

Hynes-Anderson离断的肾盂成形术﹑FoleyY-V肾盂成形术﹑Fenger非离断地肾盂成形术均可在腹腔镜下进行。

3输尿管疾病中的应用

3．1腹腔镜输尿管切开取石术

张旭等]认为腹腔镜输尿管切开取石术适应证主要有:

（1）ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;

（2）不宜行ESWL或输尿管镜者,如结石较大,质硬,局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;

（3）输尿管结石伴肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者。

虽然腹腔镜输尿管切开取石术较其他方法有一定的优势,但并不能完全取代传统的开放式手术,输尿管结石的治疗方法要综合考虑结石本身的情况（部位、大小、成分、存留时间等）、患者肾功能及全身情况、医院的设备条件、医师的技术熟练程度、患者治疗意愿及所需费用等,应当严格掌握适应证。

3.2腹腔镜下输尿管松解术

Okumura等腹腔镜下输尿管松解术治疗3例特发性腹膜后纤维化,2例成功,1例由于输尿管狭窄段较长失败。

认为腹腔镜下输尿管松解术治疗特发性腹膜后纤维化有效可行，尤其是双侧的病变；

但输尿管狭窄段较长时不宜采用。

3.3腹腔镜下腔静脉后输尿管手术

Simforoosh等报告6例经腹腹腔镜下肾盂成术治疗腔静脉后输尿管均成功，认为该术式具有疗效确切﹑术后并发症发生率低﹑住院时间短等优点。

4膀胱疾病中的应用

目前在腹腔镜下可以完整的有膀胱颈悬吊术、膀胱损伤修补术、膀胱憩室切除、膀胱扩大成形、根治性膀胱切除等手术。

膀胱全切除尿流改道腹腔镜下手术主要有两种:

①膀胱切除和尿流改道完全在腹腔镜下完成;

②腹腔镜完成膀胱全切,然后通过腹壁造口完成尿流改道。

5前列腺疾病中的应用

前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的标准方法。

1991年Schuessler等]首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术,但由于膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制,直到近两年才有较多的临床报道。

2004年张旭等对10例PT1b～PT3a前列腺癌患者,用腹腔镜行前列腺癌根治术,均获成功。

认为腹腔镜前列腺癌根治术涉及较多腹腔镜下分离、切割、止血和缝合技术,只有熟悉前列腺的局部解剖、使用良好的腹腔镜器械、熟练掌握各种腹腔镜操作技术,才能缩短手术时间,减少手术并发症的发生。

并指出尽管国外将腹腔镜前列腺癌根治术的患者选择范围扩大到T3b,但我们仍认为没有充分的内分泌治疗和娴熟的腹腔镜操作技术,其适应证应同开放性根治术,定为T1b～T3a。

否则,标本的切缘阳性率将大大增加,难以达到根治的目的。

2006年Seifert等]报告了在基层医院腹腔镜下前列腺癌根治术60例,认为在经过良好的培训与模拟试验的情况下，在基层医院可以开展无机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治术。

6腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术（1aparoscopicretroperitoneallymphnodedissection，L—RLND）

腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术（1aparoscopicretroperitoneallymphnodedissection，L—RLND）是复杂的破坏性手术，因操作难度较大、严重并发症的风险较高，一直是泌尿外科腹腔镜领域的难点，也是研究重点之一。

7腹腔镜盆腔淋巴结切除术

腹腔镜淋巴结切除术是腹腔镜在泌尿外科应用最早和最为广泛的技术之一，用于前列腺癌﹑膀胱癌及阴茎癌患者，进行盆腔淋巴结活检和切除。

腹腔镜淋巴结切除术包括保守盆腔淋巴结切除和扩大性盆腔淋巴结切除。

目前腹腔镜盆腔淋巴结切除多用于前列腺癌患者。

适应证：

（1）A1﹑A2﹑B1（T1a,T1b,T2a）其中分化（Gleason评分7分以上）前列腺癌，准备行根治性放疗或手术的患者。

（2）B2～C期（T2b～T4）前列腺癌患者。

（3）酸性磷酸酶升高而骨扫描阴性的患者（临床D0期）。

（4）血清前列腺特异性抗原（PSA）高于30ng/ml的患者。

8其他

腹腔镜下可以完成的手术还有隐睾探查术，精索内静脉结扎术，肾蒂淋巴管结扎术等。

随着高科技的应用﹑器械的更新﹑技术的完善﹑技术水平的提高和经验的积累，腹腔镜手术在泌尿外科的应用将进一步扩展，将会更多地取代传统的开放手术。

二、腹腔镜技术在基层医院的应用

随着腹腔镜技术在泌尿外科的不多成熟，基层医院已逐渐开始应用于临床。

现就我科近来及我在黔江中心医院开展的一些情况作简要汇报。

1 

临床资料

　　1.1 

一般情况 

本组嗜铬细胞瘤（嗜铬细胞瘤切除术）2例，肾上腺肿瘤（肾上腺肿瘤切除术）4例（左侧2例、右侧2例），其中无功能腺瘤2例，皮质醇腺瘤2例；

乳糜尿（后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术）93例，中转为开放手术6例，复发6例（同侧2例，对侧4例）；

肾结核（无功能结核肾切除术）7例，中转为开放手术1例；

肾重度积水无功能14例（其中合并输尿管结石8例，无中转手术）；

多房性肾囊肿（肾切除术）1例；

肾癌（根治性肾切除术）5例；

肾盂癌（根治性肾输尿管全切术）2例；

输尿管癌（根治性肾输尿管全切术）2例；

肾囊肿（囊肿去顶术）46例（左侧23例、右20例、双侧3例），其中多发性肾囊肿16例；

输尿管上段结石（输尿管切开取石术）18例；

精索静脉曲张（精索内静脉高位结扎术）37例；

隐睾探查（隐睾切除术）1例。

所有病例经B超、CT及相关实验室检查确诊。

1.2 

手术方法

嗜铬细胞瘤术前扩容1周，肾结核术前抗痨治疗3-4周。

本组除精索静脉曲张37例，隐睾探查1例采用经腹腔途径外，其余手术均采用后腹腔途径。

麻醉：

精索静脉高位结扎术、隐睾探查术可采用持续硬膜外麻醉加静脉符合麻醉，或采用气管插管全麻。

其余采用气管插管全麻。

体位：

精索静脉高位结扎术、隐睾探查术：

仰卧位，其余健侧卧位。

手术方法：

如是肾盂癌、输尿管癌，术前先取截石位，经尿道用电切经行患侧输尿管开口周约0.5cm用钩状电极切开达黄色的脂肪即可。

改为健侧卧位。

后腹腔入路：

于腋后线第12肋缘下或12肋尖处（第12肋较短者）切一与脊柱平行长1.5-2cm的切口，钝性分离穿过腰背筋膜，在肾周间隙稍作分离，置入自制的水囊扩张器，注入生理盐水约400-500ml扩张肾周间隙约5分钟。

于腋前线第11肋下1cm，腋中线髂嵴上缘1-2cm分别切开皮肤，并置入5mm（或10mm）和10mm（或5mm）Trocar，腋后线12肋缘下切口置入10mm套管，全层缝合套管周切口，以免漏CO2。

冲入CO2，压力为13-15mmHg。

如是肾癌、肾盂癌、输尿管癌，则游离并结扎输尿管。

在肾周脂肪囊外游离并用Hem-o-lok结扎肾动脉、肾静脉。

于肾动脉近心端钳夹2颗Hem-o-lok，远心端钳夹1颗Hem-o-lok；

肾静脉近心端钳夹2颗Hem-o-lok，远心端钳夹1颗Hem-o-lok。

游离肾脏。

于2、3颗Hem-o-lok间切断肾动脉、肾静脉。

尽量向下游离输尿管，一般于髂血管下方切断输尿管，远端钳夹1颗Hem-o-lok或用4号丝线结扎。

将切除的肾脏及输尿管装入标本袋内；

延长十二肋下切口，取出标本。

肾盂癌、输尿管癌则于下腹长约5-7cm的切口，于腹膜外向上下游离，向上达后腹腔，抓住患肾向下游离直至取出下段输尿管，可吸收线8字缝合膀胱壁，蒸馏水冲洗切口，内置引流管，缝合切口。

如是嗜铬细胞瘤或肾上腺肿瘤时，沿腰大肌、肾脏背侧向上游离至膈下分离肾上极找到肾上腺，用超声刀或电刀游离肾上腺及肿瘤，在肿瘤包膜外游离血管，钳夹钛夹或Hem-o-lok，切断其供应血管，完整切除肿瘤。

肾囊肿去顶术，根据术前CT定位片，游离囊肿周围肾周脂肪，在囊肿距正常肾组织0.5-1cm交界处切除囊壁。

精索静脉高位结扎术、隐睾探查术于脐下缘切1cm切口，插入气腹针充入CO2，置入1cmTrocar，放入腹腔镜，分别于脐与髂前上棘连线中点作0.5cm、1cm切口，分别置入0.5cm、1cmTrocar，放入操作器械。

精索静脉高位结扎术一般于内环口上3cm切开侧腹膜，游