器官移植的研究进展Word下载.docx
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在我国,随着整个社会医疗水平的提高、社会经济水平的发展,器官移植技术在临床医学领域也逐渐广泛开展应用并得到了迅猛发展,目前己成为治疗完全丧失功能脏器的有效措施。
我国部分的脏器移植已达到了国际的先进水平。
1.器官移植概括
1.1器官移植的定义
器官移植是指通过手术的方式,用各项功能完好的器官来替换人体内原有的己受到损伤、病态或是衰竭的无法正常工作的器官。
从广义上说,器官移植指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法,移植到自己体内或另一个体的某一部位,除了内脏器官的移植外,还包括细胞移植和组织移植。
细胞移植可分为
(1)多种类型的细胞群移植:
胰岛细胞移植、肝细胞输注、脾细胞输注、输血、骨髓移植等;
(2)单一类型细胞移植:
红细胞输注移植等。
细胞移植在从供体到受体的全部操作过程中,移植细胞始终保持活力。
组织移植是指包括皮肤、脂肪、筋膜、肌键、硬膜、血管、淋巴管、软骨和骨等的移植。
供给移植物的个体称供者,接受移植物的个体称受者。
重大或者风险比较大的器官移植包括肾、心、肝、胰腺与胰岛、甲状旁腺、心肺、骨髓、角膜等的移植。
笼统的讲器官移植可分为三大类,即自体移植、同种异体移植、异种移植。
自体移植,供体和受体是同一个生物体,即摘取供体的某一器官移植到其自身,最常见的是皮肤的移植,如烫伤的人,可以在其腹部取一块皮肤移植到面部。
同种异体移植,摘取供体的器官移植到同种生物的受体上,以替换其丧失功能的器官,也就是将一个人的器官移植给另一个人。
异种移植,是在不同种的生物体内开展的,也就是把作为供体的一种生物的器官移植到作为受体的另一种生物的体内,比如将动物的器官移植给人类。
除此分类外可以根据供者和受者在遗传基因的差异、移植物植入部位、移植物来源不同、不同的移植技术等进行分类。
从狭义上说,器官移植一般仅是指肾、心、肝、肺等内脏器官的移植。
我国的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》中指的就是狭义的器官移植,而没有将皮肤、骨髓、角膜等组织纳入其中。
1.2器官移植的供体及来源
器官移植的供体是指在器官移植过程中器官的提供者,包括:
(1)活体供体:
是在在器官移植中为受体提供器官的供体为活体状态。
活体供体有着无与伦比的巨大优势,不仅可以缩短患者等待器官的时间,更重要的是摘取手术和移植手术可以同时进行,极大的保证了器官的新鲜,提高了移植的成活率活体供体最基本的原则就是不能危及供者的生命与健康,对其生活不能造成大的影响;
(2)尸体供体:
指在器官移植中为受体提供器官的供体为死体状态的。
尸体器官应构成器官移植的主体,也应是器官移植的主要来源。
理论上由原发性脑病或严重脑损伤被诊断为脑死亡的患者是做好的供体。
目前对脑死亡供体还存在很大的争议,但从脑死亡者身上提取器官不仅保证了器官的新鲜,提高了移植成功率,更扩大了供体来源;
(3)胎儿供体:
指利用不能成活或淘汰的活胎或死胎做为供体,也可为细胞移植提供胚胎组织目前,我国的移植胎儿组织治病己经达到世界先进水平;
(4)异种供体:
指将非人的动物的活细胞、组织或器官移植、植入或灌注进人类受体,或者人的体液、细胞、组织或器官在体外与活的非人动物的细胞、组织或器官进行接触。
猪的器官与人的体积大小非常相似,别是猪的肾脏结构、肾小球的滤过网、肾血流量等都与人相同,从目前看,猪是公认的最为适合的异种移植的供体。
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此外还有人造器官等。
2.国内外器官移植的研究现状及进展
2.1国外器官移植现状
早在19世纪,人们便开始了器官移植的实验研究。
1954年,世界首例同卵双生兄弟间的肾移植手术在美国取得成功,医生默里因此获得了诺贝尔医学奖。
到了六、七十年代,器官移植技术快速发展:
1963年,美国进行了世界首例肝移植和肺移植;
1967年,南非完成了世界上第一例心脏移植;
1968年,美国成功进行了世界首例心肺联合移植。
器官移植己成为治疗某些晚期脏器坏死、衰竭等不可替代的手段,世界各国已先后在临床上开展了肾、心、肝脾、胰、腺、骨髓、肾上腺、胰岛、甲状旁腺、肺、睾丸、关节、胎胰、胎甲状旁腺、胎肾、胎胸腺、胰肾联合、肝细胞、脾细胞、脑细胞和神经组织等的器官移植。
伴随着器官移植的大量开展,世界上许多发达国家和地区制定了有关人体器官移植与器官捐献的法律。
例如美国制定了《统一尸体提供法》、《统一组织捐献法》和《全国器官移植法案》等;
日本制定了《角膜移植法》、《角膜、肾脏移植法》以及《器官移植法》等;
还有丹麦的《人体组织摘取法》,法国的《器官摘取法》,挪威的《器官移植法》等,器官移植更加法律化,公平化。
2.2国内器官移植现状
我国器官移植起步于20世纪60年代,在70年代末期逐渐发展起来,与国外相比晚了十几年。
1960年,吴阶平教授实施了我国首例尸体肾移植;
1972年,梅桦教授实施了首例活体肾移植;
1977年,林言圳教授进行了首例原位肝移植;
1978年,张世择教授实施了首例原位心脏移植;
1979年,辛育龄教授开展了首例肺移植;
2001年,国内进行了第一个劈裂式肝移植;
2004年,国内第一次开展了小肠和肝脏的联合移植,同年国内还开展了7个脏器的联合移植;
2005年国内首例运用肝移植技术成功救治了一名妊娠合并急性脂肪肝的患者,器官移植在我国不断发展进步。
截至到2005年,据统计,我国肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植后最长存活时间分别为28年、13年、14年,7年;
而在在胰肾联合移植方面,最长存活7年。
我国的器官移植虽然起步晚,但发展非常迅速,已成为继美国后的第二器官移植大国,其中广东器官移植在国内是走在前列的。
例数占到全国三成左右,广东省人民医院和中山大学第一附属医院已拿到心脏、肾脏、肝脏三种器官移植的A级技术资质,肾移植手术的一年生存率超过98%以上,肝移植手术的一年生存率达到85%以上。
目前临床上能实施各类移植,包括单个器官移植、器官联合移植、角膜和骨髓等组织或细胞移植等,患者术后的生存率和移植物存活率明显提局。
在相关法律制定上,我国的台湾地区有《人体器官移植条例》及实施细则,香港地区也有《人体器官移植条例》。
2001年上海制定了《上海市遗体捐献条例》,广东制定了《广州市自愿捐献遗体管理暂行办法》,2003年深圳市制定了《深圳经济特区人体器官捐献移植条例》。
这些虽然只是地方性立法,只在当地有效,但这些立法尝试却非常有意义。
2006年,卫生部制定颁布了《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》,2007年国务院又颁布了《人体器官移植条例》,该两法规尽管只是针对人体器官并且只适用于心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的移植,不适用人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植,但是,两法规的出台实施,结束了器官移植领域的法律空白,国家从根本上开始了对器官移植领域法律关系的正式调整,使器官移植更合法化,公平化。
2.3器官移植进展
2.3.1肾移植
同种肾移植是开展最早、例数最多、成功率最高的器官移植。
自1954年美国Murray首次进行肾移植手术获得成功以来,临床肾移植已走过了半个世纪的历程,如今肾移植作为公认的治疗终末期肾脏疾病最理想的方法越来越受到医院、家庭和社会的关注。
我国自1989年以来,每年施行肾移植手术1000例以上,至1994年底累计13594例次。
过去,对于活体供肾均施行开放型取肾,虽然能安全完成,但有术后伤口疼痛、疤痕较长、住院时问较长和康复较慢等同题,使供者受到困扰,并产生种种疑虑。
现在,腹腔镜技术应用于亲属活体供肾的取肾,特别采用手助腹腔镜取肾的方式,既安全又有效,而且大大减少供者术后发病率,缩短手术时间,保证了热缺血的最短时间。
提高了供肾的质量,使供体愿意、受体更容易接受亲属捐肾。
2.3.2小肠移植
早在1959年Lillehei在美国开展了犬自体小肠移植,到1964年Detterling率先为2例患者施行了小肠移植手术,截止到1980年,全世界仅施行小肠移植8例,患者全部死于败血症、排斥反应和其他技术问题,小肠移植的研究一度停滞了近20年。
80年代初环孢素A(CsA)和1990年他克莫司(FK506)的临床使用,大大减少了术后排斥反应的发生率和致死率。
据ITR(Inter-nationalIntestinalTransplantRegister,国际小肠移植登记处)2009年统计,截止到2009年5月30日,全球共有73个移植中心对2061例病人完成了2291次小肠移植,1184例病人仍存活,其中726例病人拥有良好的移植肠功能并成功摆脱了肠外营养的支持。
目前我国共有8个中心共完成20余例单独小肠移植病例。
随着小肠移植跨时代进步,小肠移植病理也更加备受关注并飞速发展,它在器官移植全程都起着重要的作用,目前移植小肠产生的病理性研究如下:
移植小肠缺血/再灌注损伤(ischemia-reperfusioninjury)对于术后小肠存活与功能的发挥没有显著的影响,虽然小肠上皮对缺血等损伤较为敏感,但小肠上皮同时也具有强大的与修复能力。
IRI损伤常见于小肠移植术后最初的几天内,目前有不少学者致力于用缺血预处理、抗氧自由基、抗白细胞治疗等方法减轻IRI的研究,已初见成效。
在2003年举行的第8届国际小肠移植会议确立了小肠移植急性排斥反应诊断的病理学标准。
目前,临床上大都通过提高血中他克莫司(Tac)浓度及联合应用激素治疗逆转小肠移植急性排斥反应。
而国内李元新等报道了小肠移植中应用Campath1H诱导,单用低剂量他克莫司、无激素维持方案,能有效地控制排斥反应。
小肠移植后淋巴组织增生性疾病(LymphoproliferativeasePTLD)PTLD较其他器官具有更高的发生率,在小肠移植受者中PTLD的发生率大约为20%,病死率高达37%左右,术后PTLD平均发生时间大约为8个月,多数移植受者见于术后1年内。
PTLD的主要的组织学表现为大量增生型性淋巴细胞,形成非霍奇金淋巴瘤。
由于EBV的感染,病程的发展,EBV特异性免疫组化或原位杂交染色——EB受体(EBER)阳性细胞数量逐渐增多。
Finn等1998年依据R原位杂交染色技术提出移植小肠EBV感染的量化诊断指,其中1级为在一个高倍视野内检见1-5个EBER阳性细胞;
2级为>
5个EBER阳性细胞/HPF,并具有异型性细胞学特点但尚以诊断PTLD;
3级为>
15个EBER阳性细胞/HPF,并具有多PTLD特点;
4级为>
15个EBER阳性细胞/HPF,并具有单型TLD特点。
2009年的ITR资料显示小肠移植后感染问题更为突出,感染率51%,主要包括细菌、真菌以及病毒感染,其中50%为各种细染,47%为真菌感染,病毒感染中42%为巨细胞病毒感染。
小肠移植的临床运用已相当成熟,由于供肠保存、手术技巧、术后并发症处理等一系列重要环节上的技术也不断被革新,施行单位陆续增加,手术成功率和长期存活率稳步上升。
目前,IRT资料显示,美国Pittsburgh大学小肠移植术后,病人的1年和5年生存率分别高达91%和75%,有功能的移植物,其1
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