医疗机构执业登记需提供书面材料清单Word文件下载.docx
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按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工,计划外用工,离退休人员;
也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12附表5-4-1人员分类:
医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计如“行政后勤人员”中。
13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医士”,“西医医士”,“中药人员”,“西药人员”,“检验人员”,“护理人员”,“放射技术人员”,“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他卫生技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”、及“其他人员”之和。
14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表5-4-2管理人员;
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计如“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16、附表5-4其他人员:
只原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业,现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
19、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
18、附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20、附表5-6出院人数:
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表5-6平均开放病床数,以及实际开放棕床日数“被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。
22、附表5-6实际占用的总床日数:
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12电钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出患者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。
23、附表5-6实际开放总床日数:
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。
包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的床位,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时曾设的病床。
24、附表5-6出院者占用总床日数:
指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表5-6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数/出院人数
26、附表5-6床位周转次数计算公式:
出院人数/平均开放病床数
27、附表5-6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数/实际开放总床日数
28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)/住院者平均住院日
附表5-2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资(5)其他(6)股份制(7)股份合作制()
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
隶属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其它()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别
主要负责人
姓名性别
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
占地
面积平方米
建筑
建筑面积中
业务用房面积平方米
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√
代码
诊疗科目
□01.
预防保健科
□07.
儿科
□07.01
新生儿专业
□02.
全科医疗科
□07.02
小儿传染病专业
□07.03
小儿消化专业
□03.
内科
□07.04
小儿呼吸专业
□03.01
呼吸内科专业
□07.05
小儿心脏病专业
□03.02
消化内科专业
□07.06
小儿肾病专业
□03.03
神经内科专业
□07.07
小儿血液病专业
□03.04
心血管内科专业
□07.08
小儿神经病学专业
□03.05
血液内科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□03.06
肾病学专业
□07.10
小儿遗传病专业
□03.07
内分泌专业
□07.11
小儿免疫专业
□03.08
免疫学专业
□03.09
变态反应专业
□08.
小儿外科
□03.10
老年病专业
□08.01
小儿普通外科专业
□03.12
重症监护(内科)
□08.02
小儿骨科专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□04.
外科
□08.04
小儿胸心外科专业
□04.01
普通外科专业
□08.05
小儿神经外科专业
□04.02
神经外科专业
□04.03
骨科专业
□09.
儿童保健科
□04.04
泌尿外科专业
□09.01
儿童生长发育专业
□04.05
胸外科专业
□09.02
儿童营养专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□09.03
儿童心理卫生专业
□04.07
烧伤科专业
□09.04
儿童五官保健专业
□04.08
整形外科专业
□09.05
儿童康复专业
□04.99
重症监护(外科)
□10.
眼科
□05.
妇产科
□05.01
妇科专业
□11.
耳鼻咽喉科
□05.02
产科专业
□11.01
耳科专业
□05.03
计划生育专业
□11.02
鼻科专业
□05.04
优生学专业
□11.03
咽喉科专业
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□12.
口腔科
□06.
妇女保健科
□12.01
口腔内科专业
□06.01
青春期保健专业
□12.02
口腔颌面外科专业
□06.02
围产期保健专业
□12.03
正畸专业
□06.03
更年期保健专业
□12.04
口腔修复专业
□06.04
妇女心理卫生专业
□12.05
口腔预防保健专业
□06.05
妇女营养专业
附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√
代码
□13.
皮肤科
□32.
医学影像科
□13.01
皮肤病专业
□32.01
X线诊断科专业
□13.02
性传播疾病专业
□32.02
CT诊断专业
□32.03
磁共振成像诊断专业
□14.
医疗美容科
□32.04
核医学专业
□14.01
美容外科
□32.05
超声诊断专业
□14.02
美容牙科
□32.06
心电诊断专业
□14.03
美容皮肤科
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□14.04
美容中医科
□32.08
神经肌肉电图专业
□32.09
介入放射学专业
□15.
精神科
□32.10
放射治疗专业
□15.01
精神病专业
□15.02
精神卫生专业
□50.
中医科
□15.03
药物依赖专业
□50.01
内科专业
□15.04
精神康复专业
□50.02
外科专业
□15.05
社区防治专
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