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14.人工全髋关节置换术
一.胆囊切除术
适应症
1.急性胆囊炎,非手术治疗无效。
慢性胆囊炎非手术治疗后反复发作。
2.有症状的胆囊结石。
3.有隆起病变的胆囊息肉。
4.胆囊外伤性破裂等。
术前准备
1.患者准备术前使用足量抗生素,以控制存在的感染。
2.物品准备胆道包、剖腹孔、双层大单、胆道探子、液状石蜡、12或14号红尿管、10ml注射器、50ml注射器、各型号T形管,4-0或5-0Prolene线、胶原蛋白。
手术步骤及手术配合
手术步骤
手术配合
1、体位
仰卧位(右侧垫高15°
~30°
)
2、麻醉
气管插管全身麻醉
3、手术切口
右上腹直肌切口
4、手术野皮肤消毒
用1%活力碘伏消毒皮肤3次,上至乳头,下至耻骨联合、两侧至腋中线
5、开腹:
23号刀切开皮肤,高频电刀止血并逐层切开皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜。
生理盐水洗手探查
6、分离胆囊周围粘连组织,显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部
用长镊夹持盐水纱垫将肠曲隔开,深S形拉钩牵开显露肝门区。
玻璃球、长解剖剪分离胆囊周围组织,中弯血钳带2-0丝线结扎止血,用血管钳轻轻提吊胆囊
7、切开十二指肠韧带右缘的腹膜,分离显露囊管、胆囊动脉
用长镊、胆囊钳,长解剖剪剪开胆总管周围组织,2-0丝线结扎或缝扎
8、结扎胆囊管、胆囊动脉
用胆囊钳夹住胆囊管,解剖剪剪断,带0号丝线结扎。
留体端用7×
17圆针2-0丝线缝扎1针(胆囊动脉结扎同上)
9、切除胆囊
用电刀沿胆囊边缘切开浆膜,长镊、长解剖剪或电刀剥离胆囊,2-0丝线结扎或电凝止血
10、缝合胆囊床
7×
17圆针2-0丝线间断缝合胆囊床,放置橡皮引流管,胆囊床面放置胶原蛋白止血
11、关腹
同常规关腹的手术配合
二.腹腔镜胆囊切除术
1.症状性胆囊结石;
2.〉1cm的单发胆囊息肉或有症状;
3.无症状胆囊结石呈“瓷胆囊”;
4.有胆源性胰腺炎发作史。
1.患者准备术前禁饮禁食,清洁脐部。
2.物品准备
1)普通物品:
胆道器械包、手术衣剖腹孔、1-0可吸收线、医用腔内止血胶、取物袋、几丁糖、皮肤胶、3cm×
5cm小切口敷料。
2)特殊物品:
高清晰度摄像与显示系统、冷光源、气腹机、腹腔镜专用器械(10mm镜头、气腹针、分离钳、电勾、吸引器、取石钳、胆囊抓钳、钛夹、吸收夹、施夹钳、剪刀等)。
仰卧位、头高足低、左倾15°
全身麻醉
通常采用四孔法操作。
四孔分别为:
脐环上(或下)缘、剑突下6~7cm稍偏右、右腋前线、右锁骨中线肋缘下2~3cm处
用1%活力碘伏消毒皮肤3次,上至乳头,下至大腿上段,两侧至腋中线
5、固定各种连接线及管道
固定气腹管、吸引器管、冷光源线、电凝线、摄像镜头并与各仪器设备连接
6、建立人工气腹。
脐孔上缘1cm处做纵形切口,插入气腹针,充入CO2气体
用11号尖刀切开皮肤,术者两把巾钳提起脐部皮肤,穿刺气腹针,连接气腹管,充人CO2气体
7、探查腹腔。
脐部切口处插入10mm穿刺套管,置入10mm镜头。
首先检查腹腔,然后探查胆囊与周围组织的解剖关系
腹腔内压逐渐达到12~13mmHg之后,用10mm套管针穿刺进腹,接气腹管,10mm镜头用1%活力碘涂搽,防止镜头模糊
8、建立操作孔,在内镜观察下依次做剑突下,右腋前线和右锁骨中线肋缘下3个切口,分别插入10mm、5mm、5mm穿刺套管
用11号尖刀,于剑突下6~7cm稍偏右做1cm切口,10mm穿刺套管插入,作为主要操作孔,用转换器电凝钩和尖刀,于右腋前线做5mm切口,5mm穿刺套管置入后冲洗吸引器放入穿刺套管内。
在锁骨中线肋缘下做5mm切口,5mm穿刺套管内置入分离钳
9、解剖胆囊三角:
游离胆囊管和胆囊动脉,钛夹夹闭后,用剪刀剪断使胆囊游离
用电凝钩、分离钳给术者,解剖胆囊三角。
钛夹钳夹闭胆囊管,用Heomlock夹闭胆囊动脉,用Heomlock夹闭胆囊管,用剪刀剪断
10、剥离胆囊三角:
将胆囊逐渐从胆囊床上游离
术者用电凝钩游离胆囊,电凝棒充分电凝处理胆囊床上的渗血,用医用胶喷洒胆囊床止血
11、取出胆囊
用抓钳,取物袋将胆囊标本取出
12、探查腹腔,充分止血:
仔细探查确认腹腔内无活动性出血,无胆管及腹腔内其他脏器损伤
用冲洗吸引器,注入生理盐水,彻底检查手术野,几丁糖注入腹腔,防止粘连
13、取出各类器械,排除CO2气体,消除气腹。
缝合切口,覆盖切口
清点器械、敷料等数目,用1-0可吸收线缝合切口,医用胶黏合皮肤,3cm×
5cm敷贴覆盖切口
三.腹股沟疝无张力修补术
适应症腹股沟斜疝。
术前准备1.患者准备术前排空膀胱。
治疗咳嗽、便秘等引起腹压增高的疾病。
2.物品准备疝包、剖腹孔、各型补片。
仰卧位
连续硬膜外腔阻滞麻醉或局部麻醉
下腹股沟切口
使用1%活力碘伏消毒皮肤3次,会阴部使用0.5%活力碘消毒,消毒范围为上至脐部,下至大腿1/2处,包括外阴部
5、切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜
用10号刀片切皮,电刀切开皮下,腹外斜肌腱膜,电凝止血
6、充分游离出精索,清晰暴露腹横筋膜及内环结构,精细解剖及探查整个腹股沟区
用中弯止血钳夹,解剖剪分离,电凝或2-0丝线结扎止血
7、放入补片
用6×
14圆针3-0丝线间断缝合数针固定以防止补片移位
8、缝合切口
用7×
17圆针2-0丝线间断缝合皮下、腹外斜肌腱膜,9×
28三角针3-0丝线间断缝合皮肤
四.阑尾切除术
1.急性阑尾炎;
2.慢性阑尾炎急性发作;
3.阑尾周围脓肿切开引流或非手术治疗3个月仍有症状者;
4.特殊型阑尾炎,如小儿、老年人、妊娠期患者;
5.阑尾黏液囊肿;
6.阑尾寄生虫病,如阑尾蛔虫症等。
术前准备
1.患者准备术前晚清洁灌肠、备皮、清洁手术区皮肤。
2.物品准备阑尾器械包、手术衣1包、剖腹孔1包、干式传物钳1个、单级电刀线1根、18号引流管、苯酚、2-0可吸收线1根、皮肤胶1支、3cm×
5cm小切口敷贴1片。
一般采用硬膜外麻醉,小儿采用全身麻醉
采用右下腹麦氏切口(McBurney切口,以便术中根据病情延长切口
使用1%或0.5%活力碘伏消毒皮肤3次,消毒范围为上至肋缘,下至大腿上段,两侧至腋后线
5、开腹、自脐与右前上棘之间中外1/3处切开皮肤、皮下组织,纯性分离腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌,切开腹膜,进入腹腔
用有齿短镊确定切口位置及长度,手术者及助手各持纱布垫1块按压皮肤,切开皮肤。
用止血钳分离腹外斜肌腱膜,甲状腺拉钩将切口两端拉开,组织剪剪开腹内斜肌及腹横肌,2把中弯血管钳提起腹膜,组织剪或电刀切开并止血
6、探查腹腔。
进入腹腔后,在有髂窝处寻找盲肠
用生理盐水将手术者及助手手部湿润,长镊子夹大盐水纱布垫保护皮肤,S形拉钩牵开并推开小肠,显露盲肠
7、寻找阑尾。
沿着结肠带向下寻找,可以找到阑尾
递术者长无齿镊寻找阑尾,用组织钳夹住阑尾系膜后将阑尾提出腹腔
8、切除阑尾
(1)处理阑尾系膜。
提起阑尾系膜,根部用钳夹后切断
(2)处理阑尾根部,距离阑尾根部0.5~1cm处的盲肠壁上浆肌层行荷包缝合,血管钳夹住阑尾根部,靠近血管钳内侧切除阑尾
(3)荷包缝合包埋。
收紧荷包线,将阑尾残端内翻入盲肠
(1)术者及助手各持血管钳一把,夹住阑尾系膜后,用解剖剪切断,阑尾动脉用0号丝线带线结扎后,再用2-0丝线结扎1次
(2)6×
14圆针2-0丝线行荷包缝合,蚊式血管钳夹住,暂时不结扎。
阑尾周围用显影腹纱布保护,防止污染腹腔。
阑尾切除后,根部创面使用苯酚、75%乙醇和盐水棉签处理,或使用3%碘酊、75%乙醇和盐水棉签处理
(3)术者使用长镊、血管钳将阑尾残端送入盲肠壁内,助手拉近荷包并打结包埋,再用6×
14圆针3-0丝线缝合加固
9、清理腹腔:
仔细检查阑尾系膜及阑尾根部有无出血,腹腔有脓液时,吸进腹腔液体,放置引流管引流
准备生理盐水冲洗腹腔,吸引器吸进腹腔液体,干净盐水纱布垫检查腹腔
10、关腹
关腔前及关腔前清点器械、敷料等数目,逐层缝合关闭腹腔
五.胃穿孔修补术配合常规
胃或十二指肠溃疡急性穿孔等。
1.患者准备术前禁饮、禁食,持续胃肠减压。
2.物品准备胃包、剖腹孔、高频电刀、大量生理盐水、粗橡胶引流管。
采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉
上腹正中切口
使用1%活力碘伏消毒皮肤3次,消毒范围为上至乳头,下至耻骨联合,两侧至腋中线
5、开腹、切开皮肤、皮下组织,腹直肌前鞘、后鞘及腹膜,保护切口
用有齿短镊确定切口位置及长度,手术者及助手各持显影纱布垫1块按压皮肤,23号刀切开,显影纱布拭血,电刀切皮下组织至肌层,中弯血管钳止血,2-0丝线结扎。
用刀切开腹膜,组织剪扩大切口,两块湿方垫保护切口,腹部拉钩牵开显露手术野
6、探查腹腔
用生理盐水打湿手探查,备深部手术器械
7、吸净腹腔内、胃内容物及腹腔渗出液
用吸引管吸引(必要时,去除吸引头)
8、寻找穿孔部位
用无齿卵圆钳寻找和夹持穿孔部位,凡接触过穿孔渗出物的器械及纱球视为污染,均应放在弯盘内
用无齿长镊,6×
14圆针3-0丝线间断全层缝合穿孔部位
10、清理腹腔
用温盐水或0.1%活力碘盐冲洗腹腔,吸引器吸净腹腔液体
清点台上所有用物
(1)缝合后鞘和腹膜
(1)用中弯血管钳提取腹膜,用12×
28圆针0号丝线连续缝合
(2)缝合腹直肌前鞘
(2)用12×
28圆针0号丝线间断缝合
(3)缝合皮下组织
(3)用组织钳夹活力碘棉球消毒皮肤,用12×
28圆针7号丝线间断缝合
(4)缝合皮肤,清点器械
(4)用10×
34角针3-0丝线间断缝合,备活力碘棉球消毒皮肤,纱布覆盖切口
六.睾丸鞘膜翻转术配合常规
较大的睾丸鞘膜积液和较大的睾丸精索积液等。
1.患者准备成年人术前备皮,清洁外阴。
2.物品准备阑尾包3-0可吸收缝线、橡皮引流条、3cm×
5cm小切口敷贴。
1.体位
仰卧位,两腿稍分开
2.麻醉
硬膜外麻醉或局部浸润麻醉
3.手术切口
阴囊切口
4.手术野皮肤消毒
使用0.5%活力碘伏消毒皮肤3次。
范围为耻骨联合、会阴至大腿上1/3
5、纵行切开阴囊腹侧皮肤、皮下及筋膜
用端有齿镊夹住切口皮肤5号刀切开阴囊壁,电凝止血
6、游离鞘膜囊及精索血管
用弯蚊式血管钳游离、组织剪剪断,3-0丝线结扎止血
7、切开鞘膜囊臂及精索血管
用组织钳夹持,1
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