妇产科护理个案之欧阳治创编Word文档下载推荐.docx
- 文档编号:14980476
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:28.46KB
妇产科护理个案之欧阳治创编Word文档下载推荐.docx
《妇产科护理个案之欧阳治创编Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇产科护理个案之欧阳治创编Word文档下载推荐.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
25通知医生时间:
2016.04.1812:
08
入院诊断记录:
G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇
2016.04.18
入院方式:
☑步行扶轮椅平车从何处入院:
急诊☑门诊转入其他
二、护理病史
主诉:
孕38+2周,入院待产。
现病史:
G2P0,平素月经规则,4-6/28天。
LMP:
2015.07.23,EDC:
2016.04.30,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。
孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。
1.12日OGTT升高:
5.14-11.23-6.86mmol/L,糖化血红蛋白:
5.0%,糖化白蛋白:
13.0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖5.1mmol/L,餐后2h血糖4.8mmol/L。
孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。
04.14B超:
单胎,ROA,双顶径:
99mm,头围:
327mm,脐动脉A/B:
2.20,股骨长:
70mm,胎盘:
后壁,厚:
37mm,Ⅱ级。
羊水指数:
115。
四项指标:
8分。
估计胎儿体重:
3882-3861g。
胎儿颈旁见脐血流。
04.18日孕38+2周,孕妇无腹痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>
24”收治。
既往史:
健康状况一般,BMI>
24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;
无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史:
22岁结婚,1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;
2012年早孕人流,手术顺利,外院。
月经史:
14岁,4-6/28天末次月经:
2015年07月23日经量:
中痛经:
否
个人史:
无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。
家族史:
无家族遗传病史。
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养:
牙齿:
☑正常义齿缺损
口腔粘膜:
☑完整充血破溃出血白斑
增加量
进食:
☑正常较前开始时间:
减少量
营养状况:
身高未测m体重78.6kg发育:
☑体胖消瘦
☑普食
咀嚼困难:
吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好:
咸甜酸辣☑无
排泄情况:
大便:
☑正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血
小便:
☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症
其他:
大量出汗
肢体:
☑正常骨折残缺瘫痪义肢:
左右
活动方式:
☑下地活动床上活动借助工具:
拐杖轮椅
自理:
☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:
沐浴入厕
活动:
☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛
体位:
☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位
睡眠/舒适:
☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法:
个人/家庭:
对疾病的认识:
完全认识☑部分认识不认识
态度:
☑正确对待很重视忽视其他
心理社会:
平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击
就业状态:
☑固定职业丧失劳动力(长期短期)
住院顾虑:
☑无经济问题自理能力其他
四、护理体检
生命体征:
T36.5℃P97次/minR20次/minBP130/85mmHg体重73.2kg
意识:
☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄
定向力:
☑准确障碍(自我时间地点人物)
语言表达:
☑正常失语含糊体语纠正方法:
视力:
☑正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:
远视/近视白内障/青光眼
听力:
☑正常减退左/右重听失聪纠正方法:
呼吸:
形态:
☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸
咳嗽:
☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出
辅助呼吸:
☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸
皮肤:
完整性:
☑完整压疮部位范围深浅分泌物
颜色:
☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位
☑无水肿部位:
足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒
脱水:
☑无轻度中度重度(表现为)
胃肠道症状:
恶心呕吐呕吐物量色
腹胀腹痛(部位)
腹部:
☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围110cm)
引流管:
☑无有(类型引流液)
造瘘口:
☑无有
肛周:
☑无异常肛裂外痔肛瘘
五、专科检查
胎方位:
LOA胎心位置:
+胎心:
146次/分胎动:
☑正常活跃减弱
子宫高:
38cm腹围:
110cm胎儿估计:
3400g
宫缩;
有☑无胎膜:
未破破阴道流血:
有☑无宫口扩张:
/
六.初步诊断
G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇
七.对疾病认识情况(心理特征)
孕妇认识度良好
责任护士签名汤佳丽
Ⅲ、护理病程记录(动态记录)
日期
时间
护理记录
(PIO)
签名
学生
老师
2016.04.18
09:
25
患者,女性,拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇”收治入院。
汤佳丽
陈敏
04.18
50
给予胎心监护:
146次/min
04.19
8:
00
测定血糖
10
140次/min
9:
00
遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。
做剖宫产术前准备。
9:
术前宣教:
1.向病人介绍破宫产术前术后的相关知识。
2.嘱其保持心境平和,提供良好的环境,给予低流量吸氧,每日两次
3.禁食禁饮。
防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息。
4.着重清洗上起两乳头连线,下至大腿上1/3,两侧至腋中线的皮肤以及脐孔
严密监测胎儿的情况,密切观察胎心率的变化,监测胎动及胎儿宫内安危
15
患者了解并积极配合,禁食禁饮并注意个人卫生
20
静脉给予抗炎支持治疗
10:
35
末梢血糖测定
11:
患者在全麻下行“子宫下段破宫产术”
12:
疼痛:
与术后伤口疼痛有关
12:
05
测量生命体征,进行心电监护
术后宣教:
1.嘱患者卧床休息,给予舒适的体位,回病房后平卧6小时,6小时左右翻身。
帮助肠蠕动
2.密切关注生命体征及敷料的情况
3.嘱咐患者翻身,有利于引流液的排出。
但要注意身上引流管长短合适,如有不慎掉落立即通知医生。
4.咳嗽时因注意保护伤口,将两只手至于伤口两侧,捧起伤口。
5.控制血糖
6.嘱咐产妇给宝宝喂奶,多让宝宝吮吸。
30
1.观察阴道出血情况,记录恶露的色、质量
2.按摩,观察宫底位置,子宫恢复情况
3.监测生命体征
4.遵医嘱给予补液缩宫抗炎治疗
14:
1.加强母乳喂养的宣教,建立母乳喂养的信心。
2.教会产妇正确喂养的姿势,指导婴儿正确含接,有效吮吸
3.至少3小时喂养一次
4.保持乳管通畅,定时观察
04.20
13:
会阴擦洗
14:
患者术后第二天已排气,患者主诉没有不适,伤口外观干燥清洁,导尿管拔出。
护理计划:
术前:
护理诊断
预期目标
护理措施
效果评价
疼痛
减轻疼痛
(1)促进舒适,向患者解释疼痛原因,嘱其保持心境平和
(2)保持病房安静,减少不良刺激
(3)给予低流量吸氧,每日2次,每次30分钟
疼痛减轻
焦虑
减轻焦虑
(1)讲解血糖控制不好的影响,使孕妇重视并积极配合控制血糖
(2)讲解剖腹产手术过程及注意事项
产妇焦虑减轻
血糖控制不好
血糖控制良好
(1)给予低糖饮食
(2)四点血糖监测
有胎儿受伤的危险
避免受伤
(1)密切观察胎心率的变化,监测宫缩
胎儿健康
术后:
(1)做好心理护理,安慰产妇,减少焦虑
(2)教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法
(3)指导产妇术后的正确卧位,去枕平卧,禁食6小时
产后感染的可能
产妇不发生感染
(1)观察体温及血象变化
(2)观察伤口情况,如有渗血渗液,及时通知医生及时更换辅料
(3)观察恶露的色质量及气味
(4)保持会阴清洁,勤换卫生巾,会阴护理Bid
(5)遵医嘱给予抗生素治疗
(6)保持室内空气清新,定时通风,避免感冒患者及携带婴幼儿者探视
产妇无感染发生
有尿道感染的危险
(1)保持尿管通畅,注意尿量及尿色,若发现血尿及时报告医生
(2)术后24小时拔除尿管,嘱患者多饮水,4小时内需排小便,保持外阴清洁,每日擦洗外阴两次。
腹胀
产妇不发生腹胀
(1)术后48h可自行排气,若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气
产妇无腹胀
产后出血的可能
产妇不发生出血情况
(1)观察生命体征的变化,如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象,立即通知医生,遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖
(2)术后按摩子宫、按压宫底,正确记录恶露的色质量
(3)促进子宫收缩,指导产妇早期下床活动,指导新生儿早吸吮多吸吮
(4)检测血象的变化了解产妇有无贫血,遵医嘱给予治疗
(5)做好饮食指导,产后增加营养,进食含铁丰富的饮食
产妇没有发生出血
乳汁淤积的可能
乳管通畅,可以有效哺乳
(1)加强母乳喂养的宣教,建立产妇母乳喂养的信心
(2)教会产妇正确喂养的姿势,指导婴儿正确含接,有效吸吮
(3)增加母乳喂养次数,按需哺乳,坚持夜间哺乳
母乳喂养正常
护理小结
姓名:
张健科室:
产科病室:
9病区床号:
36床住院号:
257019
患者,女,42岁,2016.04.18门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>
通过入院评估,制定并进行有效的护理措施。
于04.19大致了解剖宫产的情况。
完善各项检查后,于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”,手术顺利。
安全回到病房。
神志清,去枕平卧,床边心电监护。
术后6小时停止心电监护。
术后患者出现疼痛护理问题,给予舒适卧位,协助患者生活自理。
健康教育
产妇产后保健:
1.饮食:
营养方面:
除主食外多吃买制品,肉类,豆制品,新鲜蔬菜水果,少食生冷,粗硬,油炸食物,每天多饮水,不宜暴饮暴食。
2.卫生习惯:
产后可沐浴,宜淋浴,时间不宜过长,恶露干净前不宜盆浴,注意腹部切口。
衣着要宽松,冷暖适宜。
3.母乳喂养:
母乳喂养可减少产妇产后
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 妇产科 护理 个案 欧阳 创编