深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书Word文档格式.docx
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深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书Word文档格式.docx
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,开户银行/帐号/户名:
药店营业执照性质:
连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他
药店法人代表(负责人)姓名、电话:
医保负责人姓名、电话电邮:
药店上级单位法人代表姓名、电话:
医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮:
上级单位名称:
上级单位地址:
上级单位药品经营许可证号:
营业执照号:
上级单位药品经营质量管理规范认证证书号:
上级单位组织机构代码证号:
药店实际在岗员工合计:
药师人,中药师人,执业药师人,执业
中药师人,其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人
药店营业时间:
每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人,
执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人
药品经营违规违法情况及时间:
药店销售情况:
医保西药品种个、中成药个、中药饮片
个;
自费药品种个;
其他商品(食品等):
个品种
是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定:
有无规范的医保内部管理制度(见附件):
药店(上级单位)注册资金:
药店位于哪个社区工作站辖区:
与最近医保定点零售药店(名称)距离:
米
药店、上级单位药品经营证有效期
(深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页,申请单位盖章)
申请医保定点的药店名称:
药店员工登记表
姓名
学历/职称
工作岗位
类别
联系电话、电邮
员工签名
是否已参
加医保
(深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页,申请单位盖章)
上年度业务收支情况和服务量情况登记表
收支、服务项目名称
申请医保定点
的药店情况
药店上级单
位总体情况
经营商品总收入(兀)
经营商品总数量(个品种)
经营药品数量(个品种)
经营医疗器械数量(个品种)
经营其它商品(指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品)数量(个品种)
处方药品收入(元)
非处方药品收入(元)
医疗器械收入(元)
其它商品(指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品)收入(元)
药品处方张数(张)
消费者购买非处方药品次数(次)
消费者购买药品次数合计(次)
每张处方药品平均费用(元/张)
购买非处方药品次均费用(元/次)
消费者购买药品次均费用(元/次)
消费者购买医疗器械次数(次)
消费者购买医疗器械次均费用(元/次)
消费者购买其它商品次数(次)
消费者购买其它商品次均费用(元/次)
采购药品的支出(元)
采购医疗器械的支出(元)
米购其它商品(食品、保健食品、其
他非药品医疗器械的商品)的支出(元)
人员工资及劳保福利成本(元)
其他成本(元)
(深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页,申请单位盖章)
申请社会医疗保险定
占
八、、
>
_|2a
零
售
药
店
表
述
单位盖章,法人代表签字:
时间:
社保管理部门审
核
意
见
(深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页)
药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表
是否已参加
医疗保险
何时开始在本
药店工作
参保电脑号
在本药店何
时开始参保
(深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第6页,申请单位盖章)
《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书(2009年8
月版)》填写及提交说明:
一、需填写并提交上述1份本申请书纸质文档及下述《需提交给市社会保险机构的其他材料》,另多附2份上述申请书的第2页、第3页纸质文档,1份上述1-6页申请书电子文档。
二、需提交给市社会保险机构的其他材料(需附在申请
书第6页后):
1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证
书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件(验原件);
2、《药店员工登记表》上的相关人员(包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工)身份证、学历职称资格证明材料复印件(验原件);
3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件(验原件);
4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明;
5、需出具所在街道办事处社区工作站的证明,证明药店位于哪个街道办事处社区工作站(居委会)辖区,;
6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录(1份纸质文本及电子文本,格式见电子文档《医保药品总目录200908版(5个文档)》);
7、深圳市人事部门或药监部门查验(中)药师、执业(中)药师资格证、学历证书真伪的证明;
8、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;
9、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档;
10、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明。
以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章;
药店要在上述“需提交给市社会保险机构的其他材料”1—9项
的书面材料上书写“本资料用于申请深圳市医保定点零售药店”并盖单位公章、经办人签字。
三、填写申请书注意事项:
填写申请书第1—6页时,不要将同一页面的内容分2页填写打印,注意删除空格,或可稍缩小字体填写和打印。
填写名称、地址时,要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写,不得用简称或省略。
“结算开户银行/帐号/户名”填写:
药店若被批准医保定点后,社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。
“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写:
连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。
“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司,如果
是独立的药店,相应内容不必填写。
“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以
外的商品,即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。
“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其
上级单位的情况,位置不够书写的,应附页说明。
“药店销售情况”栏目:
相同通用名或正式品名、药典
名称的医保西药、中成药、中药饮片,需统计为1个品种,
不能多填写。
不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的
药店实际在岗员工”栏目
申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填:
药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。
“员工签名”
栏目一定要员工本人签名。
申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写:
具体哪家公司零售药店(药店全称)申请社会医疗保险定点零售药店资格,具备哪些申请条件。
应由上级单位申请的,落款应为药店的上级单位名称。
需诚实申报,不得弄虚作假,否则,按违反医疗保险政策规定处理。
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- 深圳市 社会 医疗保险 定点 零售 药店 申请书
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