深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书Word文档格式.docx

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，开户银行/帐号/户名：

药店营业执照性质：

连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他

药店法人代表（负责人）姓名、电话：

医保负责人姓名、电话电邮：

药店上级单位法人代表姓名、电话：

医保管理部门名称，人员姓名、电话电邮：

上级单位名称：

上级单位地址：

上级单位药品经营许可证号：

营业执照号：

上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：

上级单位组织机构代码证号：

药店实际在岗员工合计：

药师人，中药师人，执业药师人，执业

中药师人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人

药店营业时间：

每班营业时间，有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人，

执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人

药品经营违规违法情况及时间：

药店销售情况：

医保西药品种个、中成药个、中药饮片

个；

自费药品种个；

其他商品（食品等）：

个品种

是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：

有无规范的医保内部管理制度（见附件）：

药店（上级单位）注册资金：

药店位于哪个社区工作站辖区：

与最近医保定点零售药店（名称）距离：

米

药店、上级单位药品经营证有效期

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章）

申请医保定点的药店名称：

药店员工登记表

姓名

学历/职称

工作岗位

类别

联系电话、电邮

员工签名

是否已参

加医保

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，申请单位盖章）

上年度业务收支情况和服务量情况登记表

收支、服务项目名称

申请医保定点

的药店情况

药店上级单

位总体情况

经营商品总收入（兀）

经营商品总数量（个品种）

经营药品数量（个品种）

经营医疗器械数量（个品种）

经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）

处方药品收入（元）

非处方药品收入（元）

医疗器械收入（元）

其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）

药品处方张数（张）

消费者购买非处方药品次数（次）

消费者购买药品次数合计（次）

每张处方药品平均费用（元/张）

购买非处方药品次均费用（元/次）

消费者购买药品次均费用（元/次）

消费者购买医疗器械次数（次）

消费者购买医疗器械次均费用（元/次）

消费者购买其它商品次数（次）

消费者购买其它商品次均费用（元/次）

采购药品的支出（元）

采购医疗器械的支出（元）

米购其它商品（食品、保健食品、其

他非药品医疗器械的商品）的支出（元）

人员工资及劳保福利成本（元）

其他成本（元）

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章）

申请社会医疗保险定

占

八、、

>

_|2a

零

售

药

店

表

述

单位盖章，法人代表签字:

时间:

社保管理部门审

核

意

见

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页）

药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表

是否已参加

医疗保险

何时开始在本

药店工作

参保电脑号

在本药店何

时开始参保

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第6页，申请单位盖章）

《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书（2009年8

月版）》填写及提交说明：

一、需填写并提交上述1份本申请书纸质文档及下述《需提交给市社会保险机构的其他材料》，另多附2份上述申请书的第2页、第3页纸质文档，1份上述1-6页申请书电子文档。

二、需提交给市社会保险机构的其他材料（需附在申请

书第6页后）：

1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证

书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件（验原件）；

2、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料复印件（验原件）；

3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件（验原件）；

4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明；

5、需出具所在街道办事处社区工作站的证明，证明药店位于哪个街道办事处社区工作站（居委会）辖区，；

6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录（1份纸质文本及电子文本，格式见电子文档《医保药品总目录200908版（5个文档）》）;

7、深圳市人事部门或药监部门查验（中）药师、执业（中）药师资格证、学历证书真伪的证明；

8、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;

9、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档；

10、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明。

以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章；

药店要在上述“需提交给市社会保险机构的其他材料”1—9项

的书面材料上书写“本资料用于申请深圳市医保定点零售药店”并盖单位公章、经办人签字。

三、填写申请书注意事项：

填写申请书第1—6页时，不要将同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。

填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。

“结算开户银行/帐号/户名”填写：

药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。

“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：

连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。

“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果

是独立的药店，相应内容不必填写。

“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以

外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。

“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其

上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。

“药店销售情况”栏目：

相同通用名或正式品名、药典

名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，

不能多填写。

不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的

药店实际在岗员工”栏目

申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：

药店上岗员工,非药店上岗员工（药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等）。

“员工签名”

栏目一定要员工本人签名。

申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写：

具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。

应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。

需诚实申报，不得弄虚作假，否则，按违反医疗保险政策规定处理。