医院病历模板范本模板Word文档格式.docx
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消化系统:
无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统:
无尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿,无水肿。
内分泌与代谢系统:
无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸,无水肿,无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统:
无头晕,无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大,无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统:
无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统:
无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态:
无幻觉、妄想、情绪异常史.
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:
生于原籍,无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史:
父母已故,死因不详,否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
一般状况发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。
身高cm,腰围cm,体重kg,体重指数kg/m2
皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常,未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常,头部无疤痕。
眼:
眼睑无水肿,睑结合膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,左右瞳孔均为3。
5mm,对光反射存在,调节及辐辏反射存在。
耳:
听力佳,无流脓及乳突压痛。
鼻:
中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区压痛。
口腔:
颜面及口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。
咽部无红肿,扁桃体无肿大,声音无嘶哑。
颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。
腹式呼吸为主,呼吸平稳,节律规整。
肺脏:
视诊呼吸运动对称.
触诊肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双肺语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感.
叩诊呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间,肩胛下角线上第10肋间,移动度为8cm.
听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音.语音传导正常,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0。
5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感,无抬举性搏动,心尖搏动位置同上.
叩诊胸骨扣击痛阴性,心界不大。
心脏相对浊音界如下:
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2。
5Ⅱ2.0
2。
5Ⅲ4。
3.0Ⅳ6。
Ⅴ8.0
注:
锁骨中线与前正中线之间距离为8。
听诊心率80次/分,心律规整,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊腹平坦、对称。
腹壁静脉无怒张,无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕,无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤,膀胱不胀,肝、脾和肾肋下未触及.
叩诊无移动性浊音,肝浊音界存在。
肝上界在右侧锁骨中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音2-3次/分,无血管杂音.
肛门与直肠未查.
外生殖器未查.
脊柱弯曲正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。
四肢无畸形,杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,活动正常,无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征(-),腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Oppenheim征(—),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
专科情况无。
辅助检查:
血常规:
尿常规:
随机血糖:
糖化血红蛋白
糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验:
0’30’60'
120’180’
Glu(mmol/l):
INS(uIu/l):
CPT(ng/ml):
肝功能:
肾功能:
血脂:
离子全项:
抗胰岛素抗体(*性)、抗胰岛素细胞抗体(*性)、抗谷氨酸脱羧酶抗体(*性)
乙肝表面抗原:
*性。
尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白17。
6mg/L、β2微球蛋白0。
6mg/L正常范围内。
尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L.
凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内.
颈部及双下肢血管彩超:
1、右侧锁骨下动脉斑块形成;
2、双侧颈总动脉内斑块形成;
3、双侧故总动脉斑块形成;
4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成.
颈椎正侧位片:
颈椎各椎体未见明显异常。
心电图:
窦性心律,ST-T改变。
入院诊断
记录者(签字盖章)
审阅者(签字盖章)
记录日期年月日
病史属实患者或家属签字(大病例要求请病人签字确认病情属实)
病程记录
2009-06—17(要求:
当班8小时内完成首次病程记录,24小时内完成大病例)
×
男,岁,因×
5年,加重1个月入院。
该病历特点:
1、中年男性,起病缓,病史较长.2、该患5年前无明显诱因出现×
,无×
就诊于当地医院,检查发现空腹血糖升高,达11。
6mmol/L,诊断为“×
,×
"
,口服“二甲双胍"
等药物控制血糖,空腹血糖控制在mmol/L-mmol/L之间,餐后2小时血糖在mmol/L-mmol/L之间。
1个月前×
(病情变化情况),今日为系统诊治来我院,门诊以“×
”收入院。
病程中精神状态较好,伴随症状×
食欲×
,饮食睡眠情况,大小便情况。
3、既往否认高血压,冠心病病史。
否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史.4、查体:
体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压mmHg,发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。
身高cm,腰围cm,体重kg,体重指数kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。
双手平伸震颤阴性。
双下肢无指凹性水肿.5、辅助检查:
暂缺。
根据病人特点,诊断分析如下:
1、2型糖尿病:
对支持/不支持的证据进行分析,故可明确此诊断。
2、糖尿病视网膜病变:
此病是糖尿病患者最常见眼睛病变,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。
5年前无明显诱因出现视物模糊,当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变"
,故诊断明确.3、×
:
。
综上所述,该患初步诊断为:
2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。
(要有鉴别诊断的内容,根据病情逐一排除)
诊疗计划:
拟检查项目:
肝功、肾功、血糖、血脂,心肌酶,胰岛素、C-肽分泌功能,胰岛自身抗体,血、尿常规,糖化血红蛋白,尿微量白蛋白,3日回报;
胸部正位片1日内完成,腹部彩超3日内完成.拟住院天数:
10天;
拟住院费用:
8000元;
拟治疗计划:
糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章
2009-06—17(入院/出院分别记录医患沟通记录并签字)
医患沟通记录
***主治医师与患者及家属交待病情记录:
根据该患临床特征,“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。
诊断可明确.目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础,根据不同病情予以药物治疗。
饮食治疗有利于改善高血糖,脂代谢紊乱。
主食以粗粮、杂粮为佳,每餐主食二两,少吃油炸、油煎等高热量食品,三餐定时定量比例合理,每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。
有规律的运动可以减少胰岛素的用量,同时达到稳定、持久控制血糖的目的。
同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。
通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用,使其血糖血脂有所下降.运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展,可以减轻肥胖病人的体重,增强体质。
治疗期间还可能出现低血糖反应,应准备适当含糖食物或饮料备用.患者及家属表示知情并理解。
患者或家属签字:
医生签字:
/
2009-06-18(每周2次主治医师查房记录,48小时内有第1次主治医师查房,要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断,提出具体治疗意见。
病例要求入院3天内下临床诊断)
主治医师查房***主治医师查房:
患者男性,55岁,口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控制不佳1个月入院。
既往体健。
查体:
体温36。
0℃,脉搏80次/分,呼吸16次/分,血压120/80mmHg,发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。
身高173cm,腰围90cm,体重75kg,体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。
双下肢无指凹性水肿。
空腹血糖8.34mmol/l,餐后2小时血糖10.1mmol/l,甘油三酯1.84mmol/l,总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0。
81mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3。
64mmol/L,载脂蛋白A1113。
9mg/dl,载脂蛋白B149。
9mg/dl,间接胆红素:
20。
60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8。
1%,尿常规:
尿蛋白1+,肾功正常,心电图:
窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图,心肌劳损,胸片:
双肺纹理增强。
体感诱发电位:
双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内.四肢多普勒:
双侧踝肱比1。
0.腹部彩超:
脂肪肝。
眼科会诊:
右眼虹膜表面新生血管,晶体浑浊,视盘色淡,散在出血渗出大量,左眼晶体浑浊,视盘界限请,散在出血渗出。
双眼B超示双眼玻璃体混浊明显,双眼底渗出、出血,球壁不均匀增厚。
综上所述,该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。
糖尿病长期高血糖常并发微血管病变,微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著.视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变,主要表现为视力下降明显,是糖尿病患者失明的主要原因,常见于病史超过10年的患者.按其发生发展分为五期:
Ⅰ期:
糖尿病初期,肾脏体积增大,肾小球滤过率增高,肾小球内压增高;
Ⅱ期:
肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高;
Ⅲ期:
早期肾病,出现微量白蛋白尿;
Ⅳ期:
临床肾病,尿蛋白逐渐增高多,可伴有浮肿和高血压,肾功能逐渐减退;
Ⅴ期:
尿毒症。
目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。
继续监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量,并防止低血糖反应.眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。
临床诊断:
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病Ⅳ期
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