护理文书书写细则Word文档格式.docx

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6.修改方法。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

7.记录时间要求。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（二）各种护理记录单书写要求

1.体温单。

体温单为表格式，以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。

1.1日期填写格式：

体温单的日期为年－月－日。

1.2手术日数填写格式：

1.2.1手术次日为术后第1日，用阿拉伯数字连续填写10日。

1.2.2手术10日内行第二次或第三次手术，以分数形式表示，将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

1.2.3若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2……依次类推。

1.340－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：

1.3.1入院；

1.3.2转入；

1.3.3手术；

1.3.4分娩；

1.3.5出院；

1.3.6机械通气；

1.3.7死亡；

1.3.8除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转科病人由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

1.4体温表示法:

1.4.1体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×

”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

物理降温后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

1.4.2测体温的频率:

a.一般患者1次/日（14：

00）；

b.新入院患者2次/日，连续测2日；

c.术后3日内的患者3次/日；

d.37.5℃以上的患者3次/日；

e.38℃以上的患者4次/日；

f.39℃以上的患者6次/日；

g.降温后30分钟-1小时需测体温；

h.发热患者，体温正常后2次/日，连续测2日；

i.10岁以下小儿2次/日，38℃以上6次/日。

1.5脉搏表示法:

1.5.1脉搏符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

1.5.2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

1.5.3房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。

房颤心率可以连线。

1.5.4脉搏必须来自于手测，不能用SPO2机器代替。

1.6呼吸表示法:

1.6.1用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

1.6.2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

1.7体温单底栏：

主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量（尿量）、腹围等。

1.7.1体重记录：

入院日应有体重记录；

根据医嘱和病情测体重并记录；

无医嘱至少每周测体重1次并记录；

患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。

1.7.2血压记录:

入院日应有血压记录；

根据医嘱测血压并记录；

无医嘱每周测血压一次，并记录。

测血压≤2次/日的，可以记录在体温单上，≥3次/日的，记录在护理记录单上。

1.7.3大便记录:

患者无大便，以“0”表示；

大便失禁用“※”表示；

“△”表示人工肛门；

灌肠后大便次数用“E”分之几表示。

例：

1/E表示灌肠后大便1次；

0/E表示灌肠后无排便；

1-1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。

1.7.4入量。

记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

单位：

毫升（ml）。

1.7.5出量。

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

1.8测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求。

1.8.1测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。

1.8.2患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。

2.医嘱单书写要求

2.1医嘱执行的法律性。

2.1.1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医师应当及时在电脑中录入医嘱，护士负责处理和执行相关医嘱。

2.1.2医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

2.1.3临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，由医生使用红色标注“取消”字样并签名。

2.1.4护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查确认医嘱的合法性，格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

一般情况下要严格执行；

当发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出疑义；

必要时，应当向该医师所在科室的科主任、护士长或者医务科、护理部报告。

2.1.5一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

2.2执行医嘱的时限性。

2.2.1临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行的则失效。

每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

2.2.2临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

2.2.3长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

2.2.4护士如需执行长期备用医嘱（PRN），应由医师在临时医嘱单上开具1次，护士注明执行时间并签名。

2.3有关医嘱执行签名的一些规定。

2.3.1对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：

心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

2.3.2输血医嘱：

须双人核对，在输血单上核对/输注者均应双签名，并注明核对时间（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。

2.3.3药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。

皮试结果必须在相应的注射、输液单上注明。

3.护理记录单。

护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、床号、姓名、住院号（或病案号）、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

护理记录以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3.1适用范围。

护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、手术患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。

3.2楣栏部分。

楣栏项目包括：

科别、床号、姓名、住院号、诊断。

3.3填写内容:

3.3.1体温:

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.2脉搏:

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.3呼吸:

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.4血压:

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.5出入量:

a.入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

根据底栏项目填写相应的字母和量。

b.出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

3.3.6意识:

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.3.7血氧饱和度:

根据实际填写数值。

3.3.8疼痛：

根据疼痛评估标准，由患者自评，将结果记录在护理记录单内，不需要填写单位。

3.3.9压疮、跌倒评分：

首班须进行评估，记录相应的分值，以后根据患者病情、用药情况等有变化时记录。

3.3.10切口敷料：

记录是否干燥、渗血、渗液等，如有渗血、渗液应详细记录。

3.3.11管道情况:

主要记录管道是否通畅、固定是否妥当、标识是否清晰，并在相应栏内填写，如有异常，在护理记录中用文字体现。

3.3.12基础护理：

根据底栏项目分别填入相应的字母。

3.3.13病情观察及护理措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

空栏可根据专科特点填写评估项目。

特殊病人可制定专科评估记录单，如血糖监测记录单、骨科患者肢体血液循环情况记录单等。

3.4护理记录的书写频率。

3.4.1尽量采用时点记录法，记录频次视病情需要而定，重症监护、特别护理患者班班记录；

一级护理患者每天至少记录1次，遇病情有变化，应随时记录。

3.4.2生命体征记录要求：

原则上按医嘱要求进行监测和记录，有病情变化随时记录。

手术患者入室前必须记录生命体征1次；

输血前记录1次生命体征。

3.4.3书写应在班内完成。

3.4.4如因抢救病人而没有及时记录，应在6小时内据实补记。

（三）各时段护理记录书写要求

1、首次护理记录内容。

首次护理记录内容包括入院诊断、过敏史、跌倒和压疮评分、入院时的主要症状和体征、主要治疗和护理处置、健康宣教、效果评价等。

2.手术患者护理记录内容。

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