微小病变性肾病综合征的激素和中药治疗Word文档格式.docx
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在治疗时,要改善肾小球的滤过膜的屏障功能,减少尿蛋白,阻止或延缓肾脏纤维化过程,保护肾脏功能。
减少复发因每次复发都会加重肾损害,引起新的并发症和药物副作用的危害。
减少药物治疗带来的副作用原发性微小病变肾病综合征病因不明,临床上只有通过免疫抑制剂进行症状治疗,而激素、细胞毒药物、环孢素A等都有一定的毒副作用,因此尽可能减少副作用是关键的一环。
3MCNS的糖皮质激素治疗
糖皮质激素(激素GC)常作为MCNS的首选治疗方法,激素治疗敏感、预后良好。
目前小儿MCD肾病综合征的治疗方案已经确立,在成人尚缺乏成熟的治疗方案,临床上可参考小儿治疗方案实施[2]。
糖皮质激素对小儿微小病变患者具有95%的良好疗效,成人虽较小儿为差,但完全缓解率仍有%,并有%部分缓解[3]。
成人MCD患者与小儿相比,激素的显效较慢,但复发率减少。
激素敏感型MCNS治疗初发者儿童激素用量为强的松60mg/,口服4~6周,90%患儿在激素治疗4~6周完全缓解,蛋白转阴。
而成人用量为1mg/,6~8周,则约60%左右完全缓解,部分病人用至8~12周才缓解。
用药8~12周,有效者逐渐减量,每2~3周减少总量的10%,直至减到每日总量/时,改为隔日顿服,连续3~6个月。
再用最小有效维持剂量约隔日15~20mg,维持6~12个月,总疗程达18~24个月。
儿童减量阶段维持12~18个月,成人则维持18~24个月的减量阶段,才能减少复发。
有报道认为初发治疗的疗程越长,其后的复发率越低,缓解期越长。
但仍应考虑激素长期应用的副作用。
可选用的初发治疗方案为长疗程的强的松治疗方案[4]。
激素减量后复发的治疗足量激素治疗有效的患者,部分在减量过程中复发,可以重新使用足量激素治疗至尿蛋白转阴,巩固2周以上,按上述方法减量至小剂量时连续6个月,维持治疗12~18个月。
也可在复发时加用1个疗程环磷酰胺或其他免疫抑制剂。
3.3激素依赖型、抵抗型MCNS的治疗MCNS患者大多对糖皮质激素治疗反应良好,但是,许多患者在治疗过程中出现激素依赖现象,少数患者表现激素耐药,这些患者有的将发展至局灶性节段性肾小球硬化。
Ahmad等通过10年的临床研究,对激素依赖或抵抗的MCNS患者进行了重复肾活检,结果发现,尽管这些患者的临床表现没有显着性变化,但多数已发展至IgA肾病和FSGS[5]。
针对这类患者当考虑采用以下方法 联合治疗:
采用隔日强的松合并12周的CTX治疗。
冲击治疗:
采用甲基强的松龙加CTX联合治疗均获得缓解。
冲击疗法方案是甲基强的松龙15~30mg/,隔日1次,加入葡萄糖静脉缓注,3次为1个疗程,以后以强的松2mg/维持,逐渐减药至停药,但必须注意控制高血压及高凝状态。
4MCNS的中医辨证施治
本病当属中医“水肿”范畴[6],为多种病因损及肾脏所致。
由于风寒热毒等病邪侵袭以及劳伤内伤等,损伤脾肾。
湿热下注或脾肾亏虚,统摄固摄失职,精微下泄,故出现大量蛋白尿;
由于外邪侵袭,或内伤,肺失宣肃,脾失健运、肾失开阖,致水失泛滥而致水肿。
久病入络,血行不畅化为瘀血可进一步加重水肿。
湿热久稽伤及气阴,或大量长期使用激素可致阴虚或气阴两虚。
常见辨证分型如下。
风水泛滥
主证眼睑及头面先肿,继则波及四肢及全身,来势迅速,伴发热恶风,肢节酸楚,小便不利等证。
偏于风热者伴咽喉肿痛,舌质红,苔黄,脉浮,滑数。
偏于风寒者间恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。
治法祛风利水。
方药越婢加术汤加减:
麻黄10g,石膏30g,甘草6g,大枣5枚,白术12g,生姜3片,茯苓20g,泽泻15g,白茅根20g。
加减若偏于风热者加板蓝根、黄芩、桔梗以清热解毒利咽;
偏于风寒者去石膏加苏叶、防风、桂枝以宣肺散寒祛风。
湿毒侵淫
主证头面眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚则溃烂,伴恶风发热,舌质红,苔黄,脉浮数或滑数。
治法利水消肿,清热解毒。
方药五味消毒饮加减:
金银花20g,野菊花20g,蒲公英20g,桑白皮15g,大青叶15g,白茅根30g,小蓟10g,泽兰10g。
加减若小便淋漓不尽,灼热加苦参、土茯苓以通淋利尿,清热解毒。
大便不通加大黄以泻热通便。
皮肤瘙痒加蝉衣以疏风止痒。
寒湿侵渍
主证头面及全身浮肿,小便短少,身体困重,胸闷纳呆,舌苔白腻,脉濡缓。
治法通阳化湿利水。
方药五苓散合五皮饮加减:
猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,桂枝10g,白术12g,桑白皮15g,大腹皮15g,茯苓皮15g,陈皮10g。
加减若合并有咳喘者加麻黄、杏仁、葶苈子以宣肺利水平喘。
寒湿重者间胸闷纳呆,脘腹痞满加附子、厚朴、干姜以温中散寒化湿。
若汗出恶风乃卫表不固,加黄芪、防风、牡蛎以固表止汗。
血瘀水阻
主证全身浮肿日久,常反复发作,面色晦暗或黧黑,肌肤甲错无华,舌质紫暗或有瘀点,脉沉涩。
治法活血利水。
方药桃红四物汤加减:
桃仁15g,红花15g,生地10g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,大腹皮20g。
加减水肿明显者加茯苓皮、苡仁、五加皮利水消肿。
兼气虚者加党参、黄芪、炙甘草。
脾肾阳虚
主证浮肿反复消长,腰以下肿甚,按之凹陷没指,脘腹胀闷,纳少便溏,小便短少,腰膝冷痛,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
治法温补脾肾,通阳利水。
方药真武汤合实脾饮加减:
附子15g,白术12g,生姜12g,茯苓15g,干姜10g,草果10g,大腹皮30g,猪苓18g,泽泻15g,厚朴15g,炙甘草6g,大枣3枚。
加减若见脘腹胀闷,苔白厚腻,湿邪内盛之象加苍术、厚朴、木香以健脾燥湿,理气消胀。
若水邪凌肺,肾不纳气,见喘促、汗出、脉虚浮数者,加炙甘草、五味子、锻牡蛎以防喘脱之变。
若久病阳虚未复兼见阴虚之证宜补肾阳、滋阴液、兼利小便以去水邪,可选大补元煎合《济生》肾气丸加减。
肝肾阴虚型
主证面部及下肢浮肿,腰膝酸软,头晕耳鸣,心烦少寐,口干咽燥,小便短涩,大便秘结不通。
舌边红或质偏红、苔薄白腻或薄黄,脉弦细。
治法滋补肝肾,兼化水湿。
方药二至丸合杞菊地黄丸加减:
熟地黄24g,山萸肉12g,山药12g,泽泻9g,丹皮9g,枸杞12g,菊花12g,女贞子15g,旱莲草15g,益母草15g。
加减水肿较甚者,加车前草、半枝莲;
血尿加生茜草、生地榆。
5激素联合中药治疗
在激素的首始治疗阶段:
激素为阳刚之品,多会导致阴虚阳亢,此时当滋阴降火,用黄柏、知母、生地、丹皮、甘草、旱莲草、太子参、女贞子等滋阴清热之药可缓解激素带来的口干、汗多、痤疮;
激素减量治疗阶段:
多伴有气阴两虚,当加用滋阴补肾,生地、山萸肉、丹皮、茯苓、党参、黄芪、补骨脂,有助于减少机体对激素的依赖,防止症状反跳;
激素维持阶段:
由激素所致的阴虚火旺之证以大为减少,为防止复发,当重益气固表,黄芪、防风、甘草可补气固表,防止风邪外侵,预防感冒,减少复发。
在使用环磷酰胺时,配伍黄芪、当归、肉苁蓉、何首乌等益气生血之品,可预防和治疗骨髓抑制造成的白细胞减少症。
在使用免疫抑制剂的全过程中都该加入活血化瘀中药,改善高凝状态,防止血栓形成。
选择伍以丹参、桃仁、红花、川芎、地龙、三七、水蛭、全蝎中二三味。
目前中西医结合治疗MCNS与单一激素治疗MCNS的临床试验较少,未能做统计。
但据中山医科大学肾脏研究所的资料,应用中西医结合治疗NS,与单纯西医治疗时总有效率为56%、激素不良反应发生率为%相比,中西医结合治疗组分别为%和%[7];
而对成人常复发性NS的治疗,单纯西医治疗时总有效率为%,随访4、12、47个月时的复发率分别为%、%和%,激素不良反应发生率为%;
中西医结合组则各自分别为100%、%、%和%。
中西医结合治疗的总有效率明显高于单纯西医治疗,而NS复发率和糖皮质激素的不良反应发生率明显低于单纯西医治疗[8]。
6小结
MCNS患者预后较好,但易反复复发,个体差异大,因此倾向于个体化治疗。
首先考虑选用糖皮质激素。
糖皮质激素疗效肯定,临床上强调中西医结合治疗MCNS应以成熟的西医治疗方案作为主体治疗,依据激素的使用不同阶段,在中医辨证的基础上,配合中药治疗。
不仅可减轻激素的不良反应,而且能提高MCNS的缓解率,减少复发。
对那些不宜于激素治疗的患者给予中药治疗,可在一定程度上缓解病情,延缓疾病进展,提高患者生存质量。
【参考文献】
1叶任高,沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京:
人民卫生出版社,1994,246-249.
2Bargman ofminimallesionglomerulonephritis:
evidence-based Int,1999,70:
3-16.
3CameronJS.Treatmentofpimaryglomerulonphritisusingimmunosuppressiveagents.AmJNephrol,1989,9:
33-40.
4李惠莲,刘玉爱.微小病变型肾病综合征的治疗.中华实用医学杂志,2003,5:
64.
5AhnadH,,2000,84:
342-346.
6叶任高,姜宗培,阳晓,等.肾脏病手册.北京:
中医古籍出版社,2001,8.
7叶任高,张芸箐,余俊文.中西医结合治疗成人原发性肾病综合征134例观察.中国中西医结合杂志,1993,13:
84-85.
8叶任高,任国辉,李惠群,等.中西医结合治疗常复发性肾病综合征疗效观察.中国中西医结合杂志,1995,15:
15-17.
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