案例分析-外科病人的代谢及营养治疗一PPT资料.ppt

案例分析-外科病人的代谢及营养治疗一PPT资料.ppt

《案例分析-外科病人的代谢及营养治疗一PPT资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《案例分析-外科病人的代谢及营养治疗一PPT资料.ppt（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

01体格检查4体温37.0、脉搏98次/分、呼吸18次/分、血压110/65mmHg；

身高160cm、体重47kg；

急性面容，心肺无殊；

腹稍膨隆，可见陈旧性手术切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹部未扪及肿块，全腹散在轻压痛，无明显肌紧张，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性，双侧腹股沟未及肿块，直肠指检未及肿块，双下肢无水肿。

02辅助检查03血常规检查：

红细胞3.351012/L，血红蛋白106g/L，血细胞比容37.4%，血小板220109/L，白细胞9.8109/L。

生化检查：

白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，总胆红素3.6mol/L，ALT26U/L，AST17U/L，ALP118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76mol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油1.6mmol/L，总胆固醇4.7mmol/L，钠141mmol/L，钾3.2mmol/L，氯95mmol/L，磷0.49mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.54mmol/L。

腹部立卧位X线检查示：

肠梗阻。

腹部CT检查示：

腹腔及盆腔包裹性积液。

治疗经过6入院诊断：

机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病治疗经过：

病人入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，完全性肠梗阻，克罗恩病活动期，腹腔及盆腔多发性脓肿。

行肠粘连松解、部分小肠切除吻合术、腹腔及盆腔脓肿引流术。

04思考题及解题思路7一、如何评价该病人的营养状况？

是否需要营养治疗？

讨论：

该病人食纳明显下降、1个月内体重下降超过10%，且已实施腹部大手术，目前NRS-2002评分为5分，说明存在营养风险；

另外，病人实际体重约为理想体重的80%，结合各项营养评定指标分析发现，该病人存在中-重度营养不良，依据如下：

1个月内体重下降5.5kg，体重丢失10%，实际体重仅为平时体重的90%。

白蛋白水平为26g/L，前白蛋白为0.05g/L，转铁蛋白为1.1g/L，分别属中-重度营养不良。

手术前已经超过7天没有正常进食，且预计手术后相当长的一段时间内无法恢复正常饮食。

所以，该病人存在营养治疗的指征。

05思考题及解题思路8二、何种营养治疗方式适合该病人？

如何选择合理的营养治疗方式？

前面已经判定该病人需要接受营养治疗，至于何种营养治疗方式适合该病人，则要根据其具体情况，是否具有正常或部分胃肠道功能而定。

该病人术后第1日，胃肠减压引流量为1800ml，腹胀明显，全腹紧张，无肠鸣音，估计710天无法进食，术中由于有腹腔及盆腔多发性脓肿，克罗恩病处于活动期，小肠病变明显而无法行空肠造口术。

因此，该病人目前不适合行肠内营养治疗，故选择肠外途径，待腹腔炎症好转，肠道功能逐渐恢复，则过渡到肠外联合肠内营养治疗，直至摆脱肠外营养，恢复经口摄食。

05思考题及解题思路9三、该病人如何进行合理的肠外营养治疗？

由于该病人存在重度营养不良和低钾血症、低镁血症及低磷血症，在肠外营养治疗前应先纠正电解质失衡。

肠外营养治疗应从低热量开始，逐步增加热量及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。

因此，我们在肠外营养治疗起始阶段，每日给予500600kcal的热量，并逐步增加到10001300kcal/d，总热量的40%左右由脂肪乳剂提供，葡萄糖所占的总热量比例控制在45%左右，其余热量由氨基酸供给。

同时补充钾、磷、镁等电解质及微量元素，并及时监测上述血电解质浓度，并相应的调整。

此外，由于该病人病情重且心、肺功能不全，在实施肠外营养同时密切监测病人血压、心率、呼吸等生命体征，避免出现心力衰竭和肺水肿；

另一方面，该病人患有2型糖尿病多年，手术后近期一段时间内出现较严重的高血糖（血糖值18.620.3mmol/L），因此在进行肠外营养治疗的同时，通过胰岛素泵进行胰岛素强化治疗，控制血糖维持在610mmol/L左右。

05思考题及解题思路10四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？

何时可以结束肠外营养治疗？

由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严重的高血糖。

因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。

此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。

肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养状况时，肠外营养治疗即可停止。

该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内营养治疗，故需依赖肠外营养方式。

当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。

肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h））开始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。

肠内喂养期间我密切监测病人腹部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。

05