18慢性肾功能不全临床路径Word下载.docx
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4.纠酸,水钠钾代谢紊乱的治疗
5.出现甲旁亢,肾性骨病的对症处理
6.防止感染
7.口服吸附疗法和导泻疗法(氧化淀粉、大黄制剂)
8.肾替代治疗
9.中医辨证论治
(四)标准住院日为14-21天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
N18.905疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1、必需的检查项目:
(1)血常规,尿常规,大便常规、24h尿蛋白定量,1h尿沉渣、尿红细胞形态
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、iPTH
(3)胸片、心电图、腹部彩超;
(4)双肾动静脉彩超
2、必要时检查的项目:
肾脏穿刺活组织检查:
原因不明的肾功能不全,经评估认为需要肾穿刺或组织检查的情况,并征得患者或其代理人的同意
(七)选择用药
1、α-酮酸(可选)
2、碳酸氢钠
3、袢利尿剂(速尿、丁尿胺)
4、降压药(ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂,α受体阻滞剂)
5、重组人促红细胞生成素(如需)
6、碳酸钙(如需)
7、抗感染
8、中医治疗
(八)如果需要肾穿刺,则手术日为入院第7日之内
1、麻醉方式:
局麻
2、术前准备:
术前停用一切抗凝药物(包括具有活血化瘀作用的中药),复查凝血功能是否正常
3、术中用药:
麻醉常规用药
4、输血:
视术中情况而定
5、病理:
冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查
(九)术后用药
根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行
(十)出院标准
1.生命体征稳定,尿量正常,临床症状缓解
2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症
(十一)变异及原因分析。
1.出现手术并发症,需要进行相关的诊断和治疗
2.伴有合并症时,需要进行相关的诊断和治疗
(十二)疗效判断标准
1、治愈标准:
症状体征消失,各肾功能实验室检查正常,血压正常
2、好转标准:
(1)尿毒症症状得到控制、高血压有所控制,血红蛋白上升,BUN及SCR较前下降,维持原治疗方案
(2)病情无变化,消化道症状改善不明显,顽固性高血压或高血钾,仍间断发作心衰等,此时应寻找患者肾衰的可逆性因素是否得到纠正,其并发症是否得到正确处理,必要时实施透析治疗。
3、无效标准:
病情反复或加重,应积极寻找并去除导致肾功能恶化的因素,保护残余肾功能,常见恶化因素有:
(1)血容量不足肾小球灌注减少,GFR下降,加重肾衰竭。
(2)感染常见的主要有呼吸道感染和肠道感染,特别是败血症时低血压休克对肾功能影响尤其严重。
(3)急性尿路梗阻
(4)心力衰竭及严重低血压状态,严重心律失常导致心排量下降
(5)肾毒性药物的应用如氨基糖苷类第一代头孢菌素,造影剂及含马兜铃酸类的中草药等
(6)手术或创伤等应激性状态
(7)血压大幅波动,如高血压患者降压过快过猛不能维持有效血容量时高钙血症、高磷血症或转移性钙化。
二、慢性肾功能不全临床路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性肾功能不全
住院完成肾功能不全的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日14-21
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□向患者及家属或委托人交待病情
□中医医师辩证论治
□上级医师查房制定诊疗方案,并评估是否肾穿刺
□中医医师辨证论治
□如手术完成术前准备与术前评估
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费用品协议书(如有穿刺必须者需交代)
□住院医师完成病程记录(根据情况)
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一级或二级护理
□低盐低脂低蛋白低磷低嘌呤饮食
□患者基础用药
临时医嘱:
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、iPTH
□腹部彩超、心电图、胸片
□双肾动静脉彩超
□中药辨证论治
□其他特殊医嘱
□肾穿术后护理常规(根据情况)
□术前医嘱:
1)常规准备明日在彩超引导局部麻醉下行肾穿刺2)药品及物品准备
□备术前抗菌药物
□常规查3次尿常规
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□指导患者熟悉肾功能不全的饮食调整以及病情监测事项
□宣教、备皮等术前准备
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第4天
住院第5-14天
住院第15-21天
(出院日)
主要诊疗工作
□观察患者术后尿情况,有无腰痛
□住院医师完成病历书写
□注意观察血压、酸碱电解质平衡、有无血尿
□注意病情变化及肾穿术后有无异常
□注意观察血压、酸碱电解质平衡等
□住院医师完成病历书写、出院记录、病案首页、出院证明书等
□换药(根据情况)
□上级医师查房,了解病情明确是否出院
□向患者交代出院后注意事项
□肾穿术后护理常规
□一级或二级护理常规
□特殊医嘱
□监测血气、电解质、血常规、双肾彩超
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□书写出院指导手册
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
医师签名
附:
慢性肾功能不全中医治疗方案:
慢性肾功能不全属中医“关格”范畴,中医辨证治疗如下:
1.脾肾亏虚:
湿热内蕴治法:
健脾益肾,清热化浊方药:
无比山药丸合黄连温胆汤
2.脾肾阳虚,寒浊上犯治法:
温补脾肾,化湿降浊方药:
温脾汤合吴莱萸汤
3.肝肾阴虚,肝风内动治法:
滋补肝肾,平肝熄风方药:
六味地黄丸合羚羊钩藤汤
4.肾病及心,邪陷心包治法:
豁痰降浊,辛温开窍方药:
涤痰汤合苏合香丸
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