范_精品文档_001PPT文档格式.ppt
- 文档编号:14934731
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:PPT
- 页数:84
- 大小:151KB
范_精品文档_001PPT文档格式.ppt
《范_精品文档_001PPT文档格式.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《范_精品文档_001PPT文档格式.ppt(84页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;
不宜向患者说明的,应当向患者的近得其书面同意;
不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意(书面告知)。
亲属说明,并取得其书面同意(书面告知)。
nn医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
(此情形侵犯了患者的知情选构应当承担赔偿责任。
(此情形侵犯了患者的知情选择权,不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因择权,不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因果关系进行鉴定)果关系进行鉴定)n患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;
n患者因病无法签字时,应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书;
n法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时,应一并在委托书中签字;
n有手印的地方一定要按手印n为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
nn无法即不能,不包括:
不愿意、拒绝、商量或考虑等住院首页n不能空项、漏项(无可填写内容的,应书写一横杠“”)n户口地址。
如是农村的要具体到“村”;
如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。
邮政编码尽量采集并正确填写n门(急)诊诊断。
指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院通知单上填写的门(急)诊诊断。
n入院病情:
指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
1.有;
2.临床未确定;
3.情况不明;
4.无。
根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
n1有:
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
n2临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
n3情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明。
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
n4无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
患者出现围手术期心肌梗死。
n病历书写时限性病历书写时限性1、病历各项记录完成时限、病历各项记录完成时限
(1)入院记录、再次入院记录、出院记录、)入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录小时内入出院记录、24小时内入院死亡记小时内入院死亡记录录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡死亡、转科、转科、术后及主管医师交接班后术后及主管医师交接班后24小时内完成。
小时内完成。
(2)首次病程记录在入院)首次病程记录在入院8小时内小时内完成。
完成。
(3)抢救记录在抢救结束后抢救记录在抢救结束后6小时内小时内据实补记完成。
据实补记完成。
(4)有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。
有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。
(5)术后首次病程记录在手术结束术后首次病程记录在手术结束即刻即刻完成。
(6)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内小时内完成,急会诊时会诊完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后医师应当在会诊申请发出后10分钟内分钟内到场,并在会诊结束后到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
即刻完成会诊记录。
(7)死亡讨论记录于患者死亡后死亡讨论记录于患者死亡后一周内一周内完成。
(8)对病危患者应当对病危患者应当根据病情变化随时根据病情变化随时书写完成病程记录(记录时间应书写完成病程记录(记录时间应当当具体到分钟具体到分钟),),至少每天完成至少每天完成1次次记录记录。
(9)对病重患者,对病重患者,至少每至少每2天完成天完成1次次病程记录。
病程记录。
(10)对病情稳定的患者,对病情稳定的患者,至少每至少每3天完成天完成1次次病程记录。
2、病程记录中上级医师查房时间记录、病程记录中上级医师查房时间记录
(1)患者入院患者入院第二天内第二天内应当有主治医师首次查房记录。
应当有主治医师首次查房记录。
(2)患者入院患者入院第三天内第三天内应当有主任(副)医师或科主任首次查房记录。
应当有主任(副)医师或科主任首次查房记录。
(3)对于入院即抢救病危重患者,对于入院即抢救病危重患者,入院入院24小时内小时内应有上级医师查房记录。
应有上级医师查房记录。
(4)上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定,一般上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定,一般病危患者每病危患者每天、病重患者至少每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有天、病情稳定患者至少每周有1次次查房记录。
查房记录。
(5)术前、术后术前、术后至少有一次至少有一次上级医师和第一术者查房记录。
上级医师和第一术者查房记录。
入院记录书写规范及要求n入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师(包括在本院办理正规进修手续的进修医师)书写完成入院记录的内容n患者一般项目n主诉n现病史n既往史n个人史n婚姻史n月经及生育史n家族史n体格检查n专科检查n辅助检查n初步诊断n医师签名和时间。
主诉n主诉在一般项目的下一段另起一行书写,n不要和一般项目混在一个段落现病史内容n发病情况n主要症状特点及其发展变化情况n伴随症状n发病后诊疗经过及结果n睡眠和饮食等一般情况的变化n鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等n发病情况:
记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
主要症状特点:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
病情的发展与演变:
包括病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素以及演变发展情况等。
伴随症状:
记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各种伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。
记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
发病以来诊治经过及结果:
n记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果,包括药物的名称、剂量及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别发病以来的一般情况n简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
凡与现疾病相关的病史,虽年代久远亦应在此部分进行描述。
与本次住院诊疗无紧密关系的情况n仍需治疗的其他疾病,可在现病史后另起一段或在既往史中记录。
n不需治疗又与本次疾病无关的情况,无需记录。
既往史既往的一般健康状况、疾病史。
传染病史(疾病名称要挂“”号)。
预防接种史。
药物及其他过敏史。
手术、外伤及输血史。
系统回顾有无特殊。
n个人史:
出生地及长期居留地,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。
生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。
职业和工作条件,有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
冶游史:
有无婚外性行为,有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
n婚姻史:
记录婚姻状况,如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚,结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。
n月经史、生育史:
女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况n家族史:
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病;
如已死亡,应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。
体格检查n应当按照系统循环进行书写n有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细描述。
部分病历记录的过于简单,如肺炎的患者,不能笼统地写“双肺可闻及干湿性啰音”,应该对啰音的部位、时相等做详细描述。
辅助检查n是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
n应分类按检查日期顺序记录检查结果n如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查号及检查时间诊断n初步诊断:
上级医师审签n修正诊断:
主治医师以上资质医师书写n补充诊断:
主治医师以上资质医师书写n出院诊断:
上级医师亲自书写首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。
比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”,前后不统一再次或多次入院记录n再次或多次入院记录是指患者因患同一种疾病(旧病复发)再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录n新发疾病住院,则按入院记录的要求书写,不写再入院记录,并将过去的住院诊断列入既往史。
入院不足24小时n不足24小时出院的,应书写“24小时内入出院记录”专页n不足24小时死亡的,应当书写“24小时内入院死亡记录”专页n不能以“首次病程记录”代替病程记录n患者的病情变化情况n重要的辅助检查结果及临床意义分析(包括收到的“危急值报告”结果,收到后的分析记录)n上级医师查房意见n会诊意见n医师分析讨论意见n所采取的诊疗措施及效果n输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况,有无输血反应,不同输血方式的选择与记录,输注效果评价。
n医嘱更改及理由(医嘱变化在病历中要有体现)n向患者及其监护人告知的重要事项等。
重要检查一定要做到“医嘱、病程记录、报告单”一致什么时候做病情评估?
n首次病程记录n危重患者病情发生变化时n手术前、后:
术前及术后3天内各1次n出院前应做病情评估:
自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签字,不能写上级医师“同意”患者出院,否则应视为遵医嘱出院;
下达医嘱写“自动出院”,不写“今日出院”n入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评分(暂无)病情评估的形式n病情评估如不涉及医患沟通内容,可以采取病程记录形式书写,不用患者签字。
n如遇到病重、病危及其他情况时,需下达病危/重通知书或其他告知书,体现医患沟通内容,需要患者或代理人签字首次病程记录。
n首次病程记录,是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成n实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。
首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录n病例特点:
不能照搬现病史内容,应对病史、症状、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理,写出病例特点,包括阳性发现和有鉴别
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精品 文档 _001
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)