电子病历护理文件书写规范PPT文件格式下载.ppt
- 文档编号:14927211
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:PPT
- 页数:48
- 大小:3.76MB
电子病历护理文件书写规范PPT文件格式下载.ppt
《电子病历护理文件书写规范PPT文件格式下载.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《电子病历护理文件书写规范PPT文件格式下载.ppt(48页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
通用的外文缩写和无正式中文确,语句通顺,标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求基本要求33、记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用、记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用2424小时制,小时制,计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
44、操作人员、操作人员设置相应权限设置相应权限;
登录电子病历系统完成各项记录操作;
登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认,并予确认,操作人员对本人身份标识的使用负责操作人员对本人身份标识的使用负责。
55、电子病历系统设置护理人员、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限审查、修改的权限和时限。
实习实习/进修护士、规培进修护士、规培/试用期护士记录的病历,应当经过在试用期护士记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
基本要求基本要求进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况,提出申请,由护理部、科教科认定、登记备实际情况,提出申请,由护理部、科教科认定、登记备案,方有资质书写护理文书。
案,方有资质书写护理文书。
上级护士有审阅修改下级护士病历的责任上级护士有审阅修改下级护士病历的责任,修改时,修改时电子病历系统应当进行电子病历系统应当进行身份识别、身份识别、保存历次修改痕迹保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
标记准确的修改时间和修改人信息。
6、因、因抢救急危重抢救急危重患者,未能及时书写抢救记录,责患者,未能及时书写抢救记录,责任护士任护士/值班护士应当在值班护士应当在抢救结束抢救结束6小时内及时据实补记小时内及时据实补记,并注明补记时间。
并注明补记时间。
7、急诊护理记录:
对收入急诊抢救患者以及留察期、急诊护理记录:
对收入急诊抢救患者以及留察期间患者,应当书写护理观察记录。
间患者,应当书写护理观察记录。
基本要求基本要求体温单体温单22、体温监测频次与绘制、体温监测频次与绘制;
33、脉搏监测频次与绘制;
、脉搏监测频次与绘制;
44、呼吸监测频次与绘制;
、呼吸监测频次与绘制;
55、呼吸栏以下项目的填写。
、呼吸栏以下项目的填写。
11、体温单、体温单40-4240-42度之间填写;
度之间填写;
体温单体温单体温单体温单40404242之间填写之间填写编号编号项目项目绘制绘制备注备注11入院入院/转入时间转入时间红色红色时间系统自动生成,时间系统自动生成,可以修改可以修改22手术手术/分娩分娩红色红色手术天数:
手术天数:
第第22次次/第第11次,至次,至1414日日急性传染病的患病日数急性传染病的患病日数33出院出院/死亡时间死亡时间红色红色死亡时间与医嘱一致死亡时间与医嘱一致44请假、外出、拒测请假、外出、拒测蓝色蓝色填写汇报记录,注明请假原因填写汇报记录,注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线不与患者体温、脉搏前后连线体温单体温单-体温频次体温频次体温监测频率与绘制时间体温监测频率与绘制时间编号编号项目项目频次(次频次(次/日)日)绘制时间绘制时间备注备注11一般患者一般患者228:
00-16:
008:
0022新人、转入、分娩、手术新人、转入、分娩、手术444:
00-8:
00-20:
004:
0033口温口温37.337.3,且,且3939444:
0044口温口温39.139.1,且,且4141664:
00-12:
00-24:
0055口温口温41.141.1,且,且35352424(11小时小时/次)次)4:
00余下体温值写在余下体温值写在护理记录续页护理记录续页66病危、特级护理病危、特级护理664:
0077病重、病重、级护理级护理444:
00体温单体温单-体温绘制体温绘制体温的绘制体温的绘制编号编号项目项目绘制方法绘制方法备注备注11口腔温度口腔温度蓝点蓝点“”22腋下温度腋下温度蓝叉蓝叉“”33肛温肛温蓝圈蓝圈“”44口温口温4242时时在在4242线下用蓝笔填写线下用蓝笔填写“体温值体温值”并与相邻体温相连并与相邻体温相连55体温上升或下降幅度较大者应进行复测体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色原体温符号上方绘制蓝色“vv”长度不超过长度不超过22小格小格66高热降温处理高热降温处理3030分钟后监测的体温值分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈降温前体温的同一纵格内绘制红圈“”红虚线与降温前体温相连,红虚线与降温前体温相连,4h4h内多次降内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值温者仅绘制第一次降温处理后的体温值77口温口温3535时,长度不超过时,长度不超过22小格;
小格;
在在3535处绘制体温,并在蓝点下绘制蓝处绘制体温,并在蓝点下绘制蓝“”并与相邻的体温相连并与相邻的体温相连88人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)在在3535处绘制体温,并在蓝点下绘制蓝处绘制体温,并在蓝点下绘制蓝“”空格栏的相应时间填写空格栏的相应时间填写“人工冬眠人工冬眠”体温单体温单-脉搏脉搏/心率心率脉搏及心率的绘制脉搏及心率的绘制编号编号项目项目绘制方法绘制方法备注备注11脉搏脉搏红点红点“”脉搏监测频率与体温同步脉搏监测频率与体温同步22脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时先绘制体温符号,再用红笔在先绘制体温符号,再用红笔在体温符号外体温符号外绘制脉搏绘制脉搏“”33脉搏短绌脉搏短绌心率以红圈心率以红圈“”表示表示脉搏与心率之间以红线连接脉搏与心率之间以红线连接44安置心脏起博器安置心脏起博器心率以红心率以红“HH”标识标识在心率值处填写在心率值处填写“HH”55脉搏、心率脉搏、心率210210次分时次分时在在210210次分处绘制脉搏、心率,并在次分处绘制脉搏、心率,并在210210次分线下顶格填写次分线下顶格填写脉搏脉搏/心率值心率值红笔填写红笔填写66脉搏、心率脉搏、心率4040次次/分时分时在在4040次次/分处绘制脉搏、心率,并在分处绘制脉搏、心率,并在4040次次分线下顶格填写分线下顶格填写脉搏脉搏/心率值心率值红笔填写红笔填写体温单体温单-呼吸栏呼吸栏呼吸栏的填写呼吸栏的填写编号编号项目项目绘制方法绘制方法备注备注11呼吸呼吸蓝笔蓝笔上下交错填写上下交错填写呼吸值,第呼吸值,第11次值填写次值填写在上方在上方监测频率与体温同步监测频率与体温同步22辅助呼吸辅助呼吸以蓝色以蓝色“RR”表示,上下交错填写表示,上下交错填写参数填写在续页或专参数填写在续页或专用记录单用记录单体温单体温单-呼吸栏以下呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与填写呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号编号项目项目频次(次频次(次/日)日)备注备注11血压血压患者入院时监测患者入院时监测每周监测每周监测11次次医嘱医嘱qdqd、q12hq12h监测血压者监测血压者血压值填写在体温单血压值填写在体温单医嘱医嘱q8hq8h及以上监测血压者及以上监测血压者仅填写仅填写11次(上午)血压值,余下值填写在续页次(上午)血压值,余下值填写在续页术晨术晨88:
0000时监测血压时监测血压填写在体温单及护理记录单填写在体温单及护理记录单手术后回病房时监测血压手术后回病房时监测血压填写在体温单及术后风险评估单填写在体温单及术后风险评估单22体重体重患者入院时监测患者入院时监测每周监测血压每周监测血压11次次不能监测体重者不能监测体重者以以“平车、轮椅、卧床平车、轮椅、卧床”标注标注33身高身高患者入院时监测患者入院时监测不能监测身高者不能监测身高者以以“平车、轮椅、卧床平车、轮椅、卧床”标注标注体温单体温单-呼吸栏以下呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与记录(接上页)呼吸栏以下项目的监测频率与记录(接上页)编号编号项目项目频次(次频次(次/日)日)备注备注44入量入量/出量出量前日前日7:
007:
00时时当日当日7:
00时入时入/出总量出总量0:
000:
00时时7:
00时入时入/出总量出总量填写在当日入量栏填写在当日入量栏左侧左侧次日次日2424小时入小时入/出总量出总量填写在同一栏填写在同一栏右侧右侧,以,以“”隔开隔开(如(如7h7h入量入量24h24h入量)入量)55大便大便前日前日1616:
0000时时当日当日1616:
0000时时大便次数大便次数/大便量(大便量(gg或或mlml)大便失禁及人工肛门大便失禁及人工肛门“”表示表示灌肠灌肠“EE”表示表示灌肠后排便次数无法计数者灌肠后排便次数无法计数者“/E/E”标示标示三日未排大便者三日未排大便者填写汇报处理记录填写汇报处理记录66尿量尿量同入量同入量/出量出量77空格栏空格栏引流量:
同入量引流量:
同入量/出量出量填写引流名称及单位(如胸腔填写引流名称及单位(如胸腔/腹腔腹腔/血浆血浆mlml)过敏史过敏史/药物试验阳性药物试验阳性填写过敏食物填写过敏食物/药物名称药物名称疼痛评估,术后疼痛评估,术后11次次/班,癌痛者班,癌痛者22次次/周周填写在续页或癌痛疼痛评估单填写在续页或癌痛疼痛评估单人工冬眠人工冬眠/亚低温治疗亚低温治疗填写人工冬眠填写人工冬眠/亚低温治疗名称亚低温治疗名称医嘱单医嘱单长期医嘱长期医嘱/临时医嘱临时医嘱编号编号项目项目有效期有效期失效期失效期备注备注11长期医嘱长期医嘱24h24h小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效启停病危、病重及启停病危、病重及级护理时书写护理观察记录级护理时书写护理观察记录长期备用医嘱(长期备用医嘱(prnprn医嘱)医嘱)2424小时以上小时以上医嘱停止后即失效医嘱停止后即失效22临
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 电子 病历 护理 文件 书写 规范