普胸手术患者围术期麻醉管理PPT课件下载推荐.ppt

普胸手术患者围术期麻醉管理PPT课件下载推荐.ppt

《普胸手术患者围术期麻醉管理PPT课件下载推荐.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普胸手术患者围术期麻醉管理PPT课件下载推荐.ppt（113页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关u术前评估，估计手术危险性u依据危险性制定围术期策略u改善高危患者结局评估的具体内容p是否是高危p能否耐受手术p是否能拔管p是否有并发症，长期存活？

术前评估u临床常用于评估的检查静态肺功能静态肺功能p用力肺活量（FVC）p第一秒用力呼气量（FEV1）p一秒率（FEV1/FVC%）p最大呼气中期流速（MEEF）p流速-容量环（FVL）p分钟最大通气量（MVV）最常用于评估的指标最常用于评估的指标第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量FEVFEV11、FEVFEV11%预计值预计值用用性别、年龄、体重、身高性别、年龄、体重、身高来校正来校正一秒率一秒率（FEVFEV11/FVC%/FVC%）肺切除的部位、大小、功能肺切除的部位、大小、功能术后术后FEVFEV11%预测值预测值（predicted（predictedpostopreativepostopreativeFEVFEV11,ppoFEVppoFEV11%）%）ppoFEVppoFEV11%=%=术前术前FEVFEV11%（11切除的功能切除的功能肺组织所占的百分数肺组织所占的百分数）SlingerPD,JohnstonMR.Preoperativeassessment:

ananesthesiologistsperspectiveJ.Thoracicsurgeryclinics,2005,15

（1）:

11-25.肺段总的亚段=42举例：

右下肺叶切除术术后FEV1降低值=12/42（29%）图示：

每个肺叶的亚段数量被用来计算术后肺功能的预测值。

例如术前FEV1（或DLco）为正常值70%的患者在右下肺叶切除术后的FEV1预测值为70%（129/100）=50%ppoFEV1%与死亡率、肺并发症的研究：

pppoFEV1%40%未见死亡病例，pppoFEV1%40%预计值p中危ppoFEV1%=30%40%预计值p高危ppoFEV1%50%预计值ppoFEV1%40%预计值（0.8L）PaCO240%）MVVRV/TLCFVC心肺储备功能VO2max15ml/kg/min呼吸锻炼爬楼梯试验2段6min行走测试SpO2下降40%）PaO260mmHgPaCO250mmHg“三条腿”评估系统一氧化碳弥散率一氧化碳弥散率DLCODLCO：

衡量气体交换量的最有效指标衡量气体交换量的最有效指标与肺泡与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关毛细血管间的总有效面积相关无创，测试简单，多数肺功能试验室用无创，测试简单，多数肺功能试验室用SpirometrySpirometry和和PlethysmographyPlethysmography可测出可测出DLCODLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标是有效的预计肺切除术后并发症的指标，DLCODLCO50%FEV12.0L全肺切除MVV40%FEV11.0L肺叶切除MVV40%FEV10.6L楔形切除，肺段切除VC50%，MVV50%，FEV11.0Lor70%无风险pMVV69%50%慎重pMVV49%30%避免手术pMVV30%禁忌手术u最大氧耗量（VO2max）当患者运动达到极限时，其耗氧量VO2不再随着功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max。

临床上考虑到安全因素，只让患者做亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peak,VO2peak20ml/kg/min中危VO2max=1520ml/kg/min高危VO2max15ml/kg/min最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标。

WeismanIM.CardiopulmonaryexercisetestinginthepreoperativeassessmentforlungresectionsurgeryC/Seminarsinthoracicandcardiovascularsurgery.WBSaunders,2001,13

（2）:

116-125.医院有条件医院有条件uVO2max15ml/kg/minVO2max10ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注（V/Q）扫描图结果判定手术指证：

仅病变肺存在通气/血流比例失调，可考虑手术；

（ppoFEV1,ppoDLCO,VO2max）术前FEV1%或DLco20ml/kg/minp2段VO2max=12ml/kg/minp3段术后发病率及死亡率显著降低p2段手术风险非常大6分钟步行试验（6MWT）p6MWT2000英尺（610m）表示VO2max4%，发病率和死亡率增加。

NinanM,SommersKE,LandreneauRJ,etal.StandardizedexerciseoximetrypredictspostpneumonectomyoutcomeJ.TheAnnalsofthoracicsurgery,1997,64

（2）:

328-333.有用吗？

虽朴素但有用；

登楼超过3段，步行1英里运动过程中SpO2下降15ml/kg/min术前的运动能力是判断老年患者开胸手术预后的最好的预测指标。

心肺危险指数（CPRI）临床表现CPRI肥胖BMI27kg/m218周内有吸烟史15个月内有频发咳嗽1术前5个月内有哮喘发作1FEV145mmHg1pCPRI4时有73%的患者出现术后并发症，而CPRI4时仅有11%患者出现术后并发症；

pCPRI4作为预测术后并发症的敏感度达73%，特异性达89%。

镇静后有无潜在面罩通气困难的危险镇静后有无潜在面罩通气困难的危险是否需要气管切开开放气道是否需要气管切开开放气道是否需要清醒插管是否需要清醒插管若选择全麻下插管，在诱导期间是否需要保留若选择全麻下插管，在诱导期间是否需要保留自主呼吸。

自主呼吸。

气道评估气道评估胸片上可见到能影响麻醉管理的重要征象胸片上可见到能影响麻醉管理的重要征象胸部征象胸部征象可能出现的麻醉问题可能出现的麻醉问题气管移位或压迫气管移位或压迫插管或通气困难插管或通气困难肺实质内侵润，胸膜渗出肺实质内侵润，胸膜渗出肺顺应性差，通气肺顺应性差，通气/血流不匹配增血流不匹配增加，加，FRV降低降低心脏扩大心脏扩大麻醉药抑制心功能，急性心功能麻醉药抑制心功能，急性心功能障碍障碍气气-液平面（脓肿）液平面（脓肿）脓肿破裂，污染健康肺脓肿破裂，污染健康肺胸科手术的初次麻醉前评估胸科手术的初次麻醉前评估1.1.所有患者：

评估运动耐量、估计术后所有患者：

评估运动耐量、估计术后FEVFEV11%预测值、讨论术后镇痛、戒预测值、讨论术后镇痛、戒烟烟2.2.术后术后FEVFEV11%预测值预测值40%70岁）运动耐量良好，无冠心病、糖尿病、运动耐量良好，无冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭病史充血性心力衰竭病史血管重建手术的候选者血管重建手术的候选者肺切除术肺切除术心肌灌注显像、多巴酚丁胺心肌灌注显像、多巴酚丁胺-应激超声应激超声心动图或双嘧达莫冠脉造影心动图或双嘧达莫冠脉造影-铊扫描铊扫描运动耐量中等运动耐量中等/低或有冠心病、低或有冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭病史糖尿病、充血性心力衰竭病史经胸廓超声心动图以排除肺动脉高压经胸廓超声心动图以排除肺动脉高压（肺动脉高压显著增加全肺切除术的风险）（肺动脉高压显著增加全肺切除术的风险）冠脉造影冠脉造影个案特殊处理个案特殊处理无心脏手术指证无心脏手术指证低风险风险增加老年患者胸科（非心脏）手术术前心脏评估的流程伴随病情肾功能不全开胸手术术后出现血清肌酐浓度显著升高的患者组围术期死亡率是19%；

应用NSAIDs药物要慎重；

术中液体管理很重要。

增加开胸手术后肾脏损伤的危险因素主要因素主要因素肾脏损伤病史肾脏损伤病史利尿治疗利尿治疗全肺切除全肺切除术后感染术后感染失血须输血失血须输血次要因素次要因素手术前高血压手术前高血压化疗化疗缺血性心脏病缺血性心脏病术后少尿术后少尿33ml/hrNSAIDS全肺切除病人死亡率高，由于全肺切除病人死亡率高，由于肾衰或肺水衰或肺水肿而而须强调液体液体处理的重要性理的重要性伴随病情COPD包括：

肺气肿，外周气道疾病以及慢性支气管炎；

FEV1%50%，II期期35%50%，III期期35%。

COPD患者尤其痰多的患者术前实施物理治疗可以降低术后肺部并发症；

咳嗽和深呼吸锻炼腹式呼吸激励性肺量计锻炼PEEP持续呼吸道正压（CPAP）44周的胸科手术患者肺部并发症的发生率下周的胸科手术患者肺部并发症的发生率下降；

降；

戒烟戒烟881212周周小气道功能明显改善小气道功能明显改善痰量减少痰量减少VaporciyanAA,MerrimanKW,EceF,etal.Incidenceofmajorpulmonarymorbidityafterpneumonectomy:

associationwithtimingofsmokingcessationJ.TheAnnalsofthoracicsurgery,2002,73

（2）:

420-426.不同类型肺癌的麻醉注意事项不同类型肺癌的麻醉注意事项类型麻醉注意事项鳞状细胞癌中央型病变（大部分），常有支气管内肿瘤肿块效应：

阻塞、空洞；

高钙血症腺癌周围型病变，通常肺外侵犯，多数为肺上沟癌生长激素、促肾上腺皮质激素肥大性骨关节病变大细胞型肺癌大的、外周空洞性肿瘤，与腺癌类似小细胞型肺癌中央型病变（大部分），通常不适合手术副肿瘤综合征Lambert-Eaton肌无力综合征生长速度快，转移早类癌近端型、支气管内支气管梗阻伴远端肺炎丰富的血管与吸烟无关5年生存率90%类癌综合征（罕见）原发性肿瘤伴随症状4Ms:

肿块效应（masseffects），代谢异常（metabolicabnormalitics），转移（metastases）和药物治疗（medications）肺癌患者的麻醉注意事项（肺癌患者的麻醉注意事项（“4Ms”）肿块效应：

阻塞性肺炎、肺脓肿、上腔静脉综合征、气管支气管扭曲、Pancoast综合症、喉返神经/膈神经麻痹、胸壁或纵膈扩张代谢异常：

Lambert-Eaton综合征、高钙血症、低钠血症、库欣综合征转移：

特别是脑、骨骼、肝和肾上腺药物疗法：

化疗药物、肺毒性（博来霉素、丝裂霉素C）、心脏毒性（多柔比星）、肾毒性（顺铂）伴随症状术前用药支气管扩张药、抗高血压药、-受体阻滞剂不要随意停用；

胃食管反流的患者术前常规口服抗酸剂、H2-受体阻滞剂或质子泵抑制剂；

肺切除患者术前不常规应用镇静药或者镇痛药；

入手室术前预防性使用抗生素，考虑好过敏反应的处理。

平诊手术停服利血平一周，请心内科会诊换用其他降血压药物；

合并糖尿病者术前用胰岛素控制空腹血糖在610