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u有医院感染风险防范机制,保障患者安全。
1.有医院感染综合性监测制度,年度医院感染发病率低于8%,并有总结分析。
2.临床科室院感活动小组应开展医院感染管理活动,有院感病例登记和讨论记录。
3.及时发现处置医院感染爆发或聚焦集性事件,建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。
大道至简悟在天成88第三章第三章医疗质量医疗质量一:
医疗质量管理组织与制度医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
设立专门的医疗质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门医疗质量管理协调机制。
科室负责人为科室质量与安全第一责任人。
科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
大道至简悟在天成99二:
医疗技术管理p医院开展的医疗技术须经过伦理审查批准,重点是限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的审核。
无违规擅自开展医疗技术案例。
p对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理,定期进行技术能力与质量绩效的评价。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1010三:
医技科室质量管理u医学影像科室有必要的紧急意外抢救药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
u有重点病例随访与反馈制度,定期召开疑难病例分析与读片会。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1111四:
其他科室质量管理
(一)p制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。
p患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
1.手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
2.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。
p围手术期并发症的风险评估和预防措施到位。
p有质量与安全管理小组,定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标,实施管理与评价,改进手术质量与安全。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1212四:
其他科室质量管理
(二)n有麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
n建立术后镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。
n建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。
n定期分析麻醉管理评价指标,开展麻醉质量评价,确保患者麻醉安全。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1313四:
其他科室质量管理(三)u感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,有重点传染病防治专家组。
1.根据相关法规要求设置感染性疾病科,其建筑规范、医疗设备和设施。
2.人员配备应符合国家有关规定,并开展岗前培训及考核,成立重点传染病防治专家组。
3.落实预检分诊制度,实行首诊负责制,及时报告疫情。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1414四:
其他科室质量管理(四)p落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范,制定输血管理制度,并进行培训。
1.制定临床输血管理相关制度和实施细则,内容涵盖本机构输血管理的全过程。
对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
2.制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度;
建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。
p设立输血科(或血库),具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1515四:
其他科室质量管理(五)u应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。
1.建立抗菌药物合理使用的管理组织,制定管理制度,并实施。
2.建立细菌耐药监测及预警机制,各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
u医院消毒供应中心集中处置全院手术器械、无菌物品的清洗、消毒、灭菌工作。
应配备符合国家有关规定的机械清洗消毒、压力蒸汽灭菌器等设备。
u医院感染管理部门按要求参与医院消毒设备、设施与消毒剂审证、招投标等前期工作,使之符合相关医院感染管理要求。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1616五:
住院诊疗管理
(一)p由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范,对住院患者提供同质化医疗服务。
1.制定具有中医、中西医结合特色的患者评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:
患者病情评估的重点范围,评估人的资质、评估标准与内容、时限要求,记录文件格式。
2.实施评估人员具备法定资质;
对医务人员进行患者评估相关培训,以评估结果作为诊疗方案的依据。
3.主管部门履行对上述工作的监管职责;
并持续改进评估质量,为患者提供同质化的服务。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1717五:
住院诊疗管理
(二)u科室负责人全面负责本科室住院诊疗,各级医师职责明确并落实,加强入院检诊与患者病情评估,落实知情同意制度。
1.有合理的医疗小组,组长由主治医师以上任职资格人员担任,各级医师职责明确并落实。
2.加强入院检诊,首次病程拟定的诊疗方案内容具体,可操作性;
临床诊疗思路明确。
3.对住院30天以上重点病人进行管理与评价,并作为主任大查房的重点。
4.落实知情同意制度。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1818五:
住院诊疗管理(三)u对危重疑难患者实施多学科综合诊疗,有适宜的院内外会诊制度与流程管理。
1.对病情不稳定的患者、病情突然变化患者、急危重症患者实施多专业综合诊疗,有相关的抢救与急救制度与流程。
2.有完善的会诊管理制度、流程并落实。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1919五:
住院诊疗管理(四)u规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。
1.抗菌药物使用指征明确,使用规范。
2.有肠外营养疗法或指南,由药学部门按处方(医嘱)集中配制肠道外营养注射剂,并符合注射剂配制GMP规范要求;
不具备药学部门集中配制条件,由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
肠道外营养疗法使用合理。
3.有激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施,使用合理。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成2020五:
住院诊疗管理(五)u有规范的出院管理制度,向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。
1.有规范的出院管理制度并有相应的监管措施。
2.为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成2121六:
病历(案)质量管理u制定病历书写质控管理目标;
新员工岗前病历书写培训覆盖100%,考核合格率100%;
住院医师病历检查覆盖率100%;
无丙级病历。
u有病历质量控制与评价组织,主管病案质控管理人员具备主治医师以专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。
u电子病历管理符合规定要求。
电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成2222第四章第四章药事管理药事管理建立完善的药品信息管理系统,有适宜的合理用药监控系统,与医院整体信息系统联网运行,能为处方审核提供技术支持。
医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药主管部门备案,药学部门按照目录进行采购,有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物,可以启动临时采购程序。
有药物安全性监测管理制度,按照规定报告药物不良反应。
1.制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序,按照规定报告药物不良反应和药害事件。
建立有效的药害事件调查、处理程序。
2.有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录,有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。
大道至简悟在天成2323第第五五章章护护理理质质量量管管理理l加强护理质量管理,制定护理制度、常规和操作规程。
l护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。
l根据分级护理(WS/T431-2013)原则和要求实施护理措施。
l实施责任制整体护理,为患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务,优质护理服务落实到位。
l按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。
1.建立急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心(室)、血液净化中心(室)各项规章制度、岗位职责及操作常规,有考核及记录。
2.护理部制定急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心(室)、血液净化中心(室)护理质量标准,并监测改进效果。
3.消毒供应中心(室)质量控制符合要求,体现持续改进。
大道至简悟在天成2424第六章第六章医院管理医院管理n强化法律法规意识,依法开展执业活动。
1.医院开展法律法规教育,有教育评价。
2.对外委托服务项目,特别是医学检验、病理、消毒供应中心(室)、中药服务等项目的质量与安全实施监督管理。
n建立健全医院管理制度,合理设置管理组织。
n加强医院信息化建设,满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。
n加强财务与价格管理,规范医院经济运行。
n成立医学装备管理部门,建立并完善医学装备管理制度。
n建立健全行风建设组织体系和工作机制,完善社会评价指标体系,并实施。
大道至简悟在天成2525
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