版四川省住院病历质量评价标准基本要求PPT推荐.pptx

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病病情情进进展展情情况况与与主主要要症症状状的的关关系系，以以及及有有鉴鉴别别诊诊断断意意义义的的阴阴性性症症状状及阳性症状。

及阳性症状。

44）发发病病以以来来诊诊治治经经过过及及结结果果：

曾曾作作过过何何种种特殊检查，诊断，治疗以及疗效。

特殊检查，诊断，治疗以及疗效。

55）一一般般情情况况：

如如精精神神、饮饮食食睡睡眠眠、大大小小便便等。

等。

66）描描述述必必须须符符合合规规范范性性语语言言要要求求，有有鉴鉴别别诊断资料。

诊断资料。

入院记录基本要求入院记录基本要求33、既既往往史史：

是是指指患患者者过过去去的的健健康康和和疾疾病病情情况况。

内内容容包包括括既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术外外伤伤史史、输输血血史、食物或药物过敏史等。

史、食物或药物过敏史等。

44、个个人人史史：

记记录录出出生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性性物物质接触史，有无冶游史。

质接触史，有无冶游史。

入院记录基本要求入院记录基本要求55、婚婚育育史史、月月经经史史：

婚婚姻姻状状况况、结结婚婚年年龄龄、配配偶偶健健康康状状况况、有有无无子子女女等等。

女女性性患患者者记记录录初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数、间间隔隔天天数数、末末次次月月经经时时间间（或或闭闭经经年年龄龄），月月经经量量、痛痛经经及及生生育育等等情情况。

况。

66、家家族族史史：

父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有有无无家家族族遗遗传传倾倾向向的的疾疾病。

病。

入院记录基本要求入院记录基本要求77、体体格格检检查查：

项项目目齐齐全全；

要要求求全全面面、系系统统地地进进行行记记录录；

有有专专科科或或重重点点检检查查。

特特别别对对诊诊断断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

88、辅辅助助检检查查：

与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果。

应应分分类类按按检检查查时时间间顺顺序序记记录录检检查查结结果果如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应应当当写写明明该该机构名称及检查号。

机构名称及检查号。

入院记录基本要求入院记录基本要求99、初初步步诊诊断断是是指指经经治治医医师师根根据据患患者者入入院院时时情情况况，综综合合分分析析所所作作出出的的诊诊断断。

如如初初步步诊诊断断为为多多项项时时，应应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

当主次分明。

1010、再再次次或或多多次次入入院院记记录录，是是指指患患者者因因同同一一种种疾疾病病再再次次或或多多次次住住入入同同一一医医疗疗机机构构时时书书写写的的记记录录。

主主诉诉是是记记录录患患者者本本次次入入院院的的主主要要症症状状（或或体体征征）及及持持续续时时间间；

现现病病史史中中要要求求首首先先对对本本次次住住院院前前历历次次有有关关住住院院诊诊疗疗经经过过进进行行小小结结，然然后后再再书书写写本本次次入入院院的的现现病病史。

（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）史。

（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）入院记录基本要求入院记录基本要求1111、入入院院诊诊断断：

上上级级医医生生首首次次查查房房确确定定的的诊断。

诊断。

1212、初初步步诊诊断断及及入入院院诊诊断断的的疾疾病病名名称称规规范范，主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断。

主次排列有序，诊断有变化应随时修正诊断。

1313、有有医医生生亲亲笔笔签签名名（记记录录者者和和审审阅阅者者），入入院院记记录录（或或再再次次入入院院记记录录）由由经经治治医医生生在在患者入院后患者入院后2424小时内完成小时内完成病程记录基本要求病程记录基本要求11、首首次次病病程程记记录录突突出出病病例例特特点点、拟拟诊诊讨讨论论（诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断）、诊诊疗疗计计划划,记记录录由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师在在患患者者入入院院后后88小时内完成。

小时内完成。

病程记录基本要求病程记录基本要求22、日日常常病病程程记记录录是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的经经常常性性、连连续续性性记记录录。

由由经经治治医医师师书书写写，也也可可以以由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。

书书写写日日常常病病程程记记录录时时，首首先先标标明明记记录录时时间间，另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。

对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少11次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。

对对病病重重患患者者，至至少少22天天记记录录一一次次病病程程记记录录。

对对病病情情稳稳定定的的患患者者，至至少少33天天记录一次病程记录。

记录一次病程记录。

病程记录基本要求病程记录基本要求33、疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录是是指指由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术任任职职资资格格的的医医师师主主持持、召召集集有有关关医医务务人人员员对对确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不确确切切病病例例讨讨论论的的记记录录。

内内容容包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人、参参加加人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见等等。

讨讨论论应应紧紧扣扣病病例例特特点点，写写出出对对诊诊断断的的分分析析思思考考过过程程，阐阐述述诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断，对对治治疗疗中中的的难难点点进行分析讨论。

进行分析讨论。

病程记录基本要求病程记录基本要求44、病病程程记记录录及及时时记记录录各各种种检检查查结结果果的临床意义、有分析、处理意见及效果。

的临床意义、有分析、处理意见及效果。

55、重重要要诊诊疗疗的的名名称称、方方法法、疗疗效效及及反反应应，重重要要医医嘱嘱的的修修改改及及其其理理由由要要有有记记录录病程记录基本要求病程记录基本要求66、有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作（如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等）的的记记录录。

应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。

内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及操操作作后后患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

病程记录基本要求病程记录基本要求77、上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录在在患患者者入入院院后后4848小小时时内内完完成成，记记录录上上级级医医师师查查房房对对病病史史有有无无补补充充、查查体体有有无无新新发发现现，及及时时反反映映上上级级医医师师查查房房和和会会诊诊医医师师的的意意见见，对对病病情情的的分分析析，对对诊诊断断治治疗疗及及预预后后的的具具体体意意见见，能能反反映映三三级级医师查房意见。

医师查房意见。

88、长期住院病人每月应写一次阶段小结、长期住院病人每月应写一次阶段小结99、治疗用药或手术适应症选择合理治疗用药或手术适应症选择合理病程记录基本要求病程记录基本要求m1010、更改重要医嘱要记录更改原因及效果、更改重要医嘱要记录更改原因及效果m1111、交交班班记记录录、接接班班记记录录、转转入入记记录录、转转出出记记录录,交交（接接）班班记记录录、转转科科记记录录可可代代替替阶阶段段小小结结。

会会诊诊记记录录应应在在规规定定时时间间内内填填写写完完整整并并有有会会诊诊标标识识，住住院院时时间间超超过过3030天天应应有有阶段小结。

阶段小结。

m1212、新新诊诊断断的的确确定定或或原原诊诊断断的的修修改改，说说明明理由并记录理由并记录病程记录基本要求病程记录基本要求m1313、有有病病人人委委托托书书的的填填写写记记录录，凡凡特特殊殊治治疗疗和和服服务务的的病病人人（如如：

输输血血、放放疗疗、化化疗疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录m1414、有抢救医嘱时应有抢救记录、有抢救医嘱时应有抢救记录m1515、自自动动出出院院者者，应应记记录录注注明明，并并有有病病人人及其委托人或家属的签名及其委托人或家属的签名病程记录基本要求病程记录基本要求1616、死死亡亡病病历历有有按按时时间间记记录录的的抢抢救救经经过过记记录录（包包括括何何级级医医师师在在场场参参加加抢抢救救）及及死死亡亡讨讨论论综综合合意意见见，是是否否尸尸检检告告知知。

抢抢救救记记录、抢救医嘱应在抢救结束后录、抢救医嘱应在抢救结束后66小时内完成。

病程记录基本要求病程记录基本要求1717、输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书是是指指输输血血前前，经经治治医医师师向向患患者者告告知知输输血血的的相相关关情情况况，并并由由患患者者签签署署是是否否同同意意输输血血的的医医学学文文书书