炭疽诊断标准和处理原则PPT文档格式.ppt
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v如果食入了污染的肉类,炭疽芽孢杆菌更容易穿透消化道的黏膜,因而造成肠道,乃至全身的感染。
和平时期直接吸入的感染较少见,可在生物战争条件下就不是如此,肺泡上皮更容易被穿透,炭疽芽孢杆菌可直接入血。
v也应该指出,炭疽的感染也并不是非常容易。
在炭疽污染的地区,食草的牲畜可吞入炭疽的芽孢而不感染,芽孢直接穿肠而过,出现在粪便中。
相对而言,人类远没有食草动物敏感,由此估计,皮肤接触炭疽芽孢杆菌的人中,只有部分实际发生了皮肤炭疽。
v炭疽的芽孢进入人类体内后,在富于营养和二氧化碳分压较高的环境中,便出芽重新成为繁殖体,迅即开始分裂繁殖,同时形成荚膜。
我们已经了解到,炭疽芽孢杆菌的荚膜是一种多聚谷氨酸的成分,是由该菌所携带的,较小的一个质粒所决定的。
v这种荚膜的主要作用是抵抗吞噬。
炭疽芽孢杆菌侵入人类机体,遇到的第一种防御机制就是吞噬细胞。
这种抗吞噬作用直接引起了两种后果:
首先是它不会被吞噬细胞杀死,这成了它产生下面的病变的先决条件;
v另一方面,它也因此不能借我们的血液细胞作为载体,很快地播散到全身各处。
这就使皮肤炭疽成为一种病程较长的疾病。
相当一部分病人不会全身化,甚至有些病人能够等到特异性免疫产生而自愈。
v接着,随着细菌的繁殖,毒素开始产生。
炭疽芽孢杆菌本身并不侵入细胞,但却由它的毒素杀死细胞,从而造成炭疽特征性的病变。
v我们也已经了解到,炭疽芽孢杆菌的毒素是由另一个较大的质粒编码的。
炭疽的毒素由3个部分,也就是3种不同的蛋白质组成保护性抗原、水肿因子和致死因子。
保护性抗原可以和细胞表面的受体相结合,并形成一个插入细胞膜的漏斗状的聚合体。
不过,漏斗的孔是被塞住的,因此,如果只有保护性抗原,细胞不至于因内容物漏出而死亡。
v毒素的另外两个部分,不会自行进入细胞,因而,如果没有保护性抗原,它们也没有毒性作用。
它们只有与保护性抗原相结合,通过一种主动转运机制,才能进入细胞内。
水肿因子是一种酶,其引起的最明显的病变为组织水肿。
v致死因子是最强力的毒素,只要有一分子的毒素进入细胞,就会100%地造成细胞死亡。
于是,细胞的死亡便形成了组织损害和溃疡。
损伤破溃进入血管,使细菌入血,随血流到达全身各处;
而破溃出体表或进入腔道,会使细菌排出体外。
v如果这种损害发生于皮肤,即为皮肤炭疽,这种炭疽的病变较为典型,可以作为诊断的依据;
如果发生在肠道,那么溃疡就会引起严重的疼痛和血便。
v侵及肺脏时,细菌会随痰排出,或在咳嗽时以飞沫的形式喷出;
透过血脑屏障,会造成脑膜刺激征,而且脑脊液通常呈血性;
当其侵袭血管时,随着血管内皮细胞的损害,凝血成分被大量消耗,以至在病人的濒死阶段,不会凝固的血液从各腔道中流出,其中含有大量的细菌,会造成严重的污染,并会引起新的感染。
v随着感染的进展,免疫也会发生。
如果在特异性免疫产生的时候,体内的细菌数量还不算多,那么病人就能痊愈,在循环血液中出现抗体。
v炭疽芽孢杆菌的抗原,以其荚膜和保护性抗原最为特异,产生的量也大,容易从血液内测出。
使用有效的抗生素,可以杀死或延缓细菌繁殖的速度,以便免疫能把残余的细菌彻底清除出去。
v这就是炭疽发病的大致机理,标准中的各种规定,就是根据这种机理制订的。
v2关于炭疽病人的临床诊断v临床表现v在炭疽的临床表现中,体表感染型(皮肤)炭疽最为典型,具有诊断价值。
炭疽形成的溃疡有4大特点:
黑色,硬痂,疼痛不显和溃疡周围明显水肿。
v其中尤以水肿为重要特征。
这是炭疽芽孢杆菌的水肿因子所致。
经口感染型以腹部剧烈疼痛和血便为特征,当然,这种症状不是特异的,例如O157-H7的出血性肠炎,也会有这样的表现。
v关于有没有肺炭疽有争论,有人认为,肺炭疽实际上应为炭疽性胸膜炎。
其临床症状的严重程度与肺部X射线所见不成比例,非常严重的病人,肺部常仅能听到散在的细湿罗音,而X射线也仅显示纵隔影增宽和胸腔积液。
至于其他类型,表现常与其他疾病雷同v应当注意,标准中列举的症状只是炭疽的典型症状,还有多种不典型的和轻型的形式存在。
因而,临床表现只是提示我们注意炭疽的诊断,而不能决定诊断。
正是由于这种原因,标准的定义中特别指出:
炭疽是指炭疽芽孢杆菌引起的一切感染,并不必定存在典型的黑色溃疡。
v诊断需要有流行病学依据v由于上面所说的,炭疽的临床表现可以与许多其他疾病雷同,因而考虑炭疽诊断时,需要流行病学证据的支持。
标准中列举的流行病学证据,是根据和平时期通常发生的情况,也就是说,人类的炭疽基本上均来源于感染的动物。
在生物战或遭到恐怖分子生物袭击的条件下,当然应当加上接触可疑物品的历史。
v在标准的诊断一节中,皮肤炭疽的疑似诊断和其他类型的炭疽不同,没有要求必须的流行病学证据。
这是基于两个方面的原因:
首先是皮肤炭疽的症状十分典型,并不易于与其他疾病混淆;
v另一方面,皮肤炭疽常由于与污染物品接触引起,由于炭疽芽孢杆菌不容易死亡的性质,这物品可能被携带很长的距离,因而难于追溯到传染源,失去了流行病学证据。
这也是在标准的定义中使用了“感染来源”这一概念的原因,它包括了传染源和携带炭疽芽孢杆菌的物质媒介。
v显微镜检查的意义v在炭疽诊断中,显微镜检查占据了特别重要的位置。
这是因为,炭疽芽孢杆菌的显微形态相当特异,而且,在芽孢杆菌中,惟有炭疽芽孢杆菌才会引起具有上述特征的疾病。
v因此,只要在上述病人的组织中见到革兰氏阳性的平头大杆菌,就可以作出诊断,并开始治疗和针对炭疽的处理。
因此,在标准中,将这种诊断规定为临床诊断。
v应当注意的是,在环境标本中,显微镜下见到上述形态的细菌,其意义与在病人的组织标本中见到完全不同。
v在人体组织中,本应当是无菌的,只要见到细菌就意味着感染;
而在环境标本中,完全可能受到土壤的污染,在土壤中,还存在着许多形态与炭疽芽孢杆菌相似的其他芽孢杆菌。
因而显微镜检查的结果只能用于炭疽病人的诊断,而不能用于确定环境的污染。
v3炭疽的实验室诊断v炭疽毕竟是一种严重的传染病,这种疾病的控制需要采取一些强制性的措施,会带来经济负担,造成经济损失。
因此,在标准中规定,确定诊断需要实验室结果的支持。
这些证据,主要为炭疽芽孢杆菌分离培养和抗体的检测。
v细菌分离培养v在标准的附录A中,对炭疽芽孢杆菌的分离培养方法做了规定。
其中有两点需要说明。
v首先,除新鲜的组织标本外,标本须先加热,再接种培养基。
这样做的原因是因为在环境标本中,一般均有杂菌污染,而许多细菌的生长速度较炭疽芽孢杆菌快,就会遮盖炭疽芽孢杆菌,妨碍分离。
v加热的目的是杀死不耐热的细菌,增加炭疽芽孢杆菌的分离机会。
标准中规定67加热15分钟,根据的是较老的教科书,这种温度不足以杀死许多环境中的细菌,因此,当前世界上通用的方法是沸水浴20分钟。
这样,在培养基上生长出来的,基本上全都是芽孢杆菌。
v分离所得的细菌,还需要进一步的鉴定。
标准中规定了两项鉴定方法:
噬菌体裂解试验和青霉素抑菌试验。
在制订标准时认为,这两项试验都是高度特异的。
v可是,后来的实践发现,相当一部分真正的炭疽芽孢杆菌噬菌体并不裂解。
尽管炭疽芽孢杆菌菌株基本上对青霉素都敏感,可这是革兰氏阳性杆菌的普遍特征。
因而,按这样的方案,实际上没有有效的鉴定。
炭疽芽孢杆菌其他的鉴定特征,如不溶血,无动力,荚膜染色,荚膜肿胀试验和串珠试验等,都可以采用。
不过,随着菌株的增加,这些特征也会出现问题v实际上,我们所需要的,并不是要从分类学的角度取决定一种细菌是不是炭疽芽孢杆菌,或蜡样芽孢杆菌的炭疽亚种,而是一种细菌能不能引起炭疽疾病。
而对于致病,必须炭疽芽孢杆菌两个质粒上的致病基因,缺一不可。
因此,利用PCR技术,扩增两个质粒上的致病决定基因,是最可靠的鉴定方法。
v在制订标准的时候,PCR技术还不像现在那样普及,此外,考虑到标准主要用于炭疽病人的诊断,而出现在病人组织中的炭疽芽孢杆菌,必定拥有这两个质粒,因此,没有把这项鉴定包括在内。
然而,在怀疑受到生物攻击的情况下,即使分离到了炭疽芽孢杆菌,也必须确定其对人的致病能力,这种鉴定是必不可少的。
v抗体检测v如果病人在采取标本之前已使用了抗生素,或因其他原因无法诊断,需要利用抗体检测获得追溯诊断。
v前面已经介绍,炭疽感染后,形成的主要特异性抗体有荚膜抗体和毒素抗体。
炭疽芽孢杆菌的荚膜是多聚D-谷氨酸,不是良好的抗原,引起免疫的能力较弱,检测的方法也较为陈旧。
因此,标准只规定了检测针对保护性抗原的抗体。
这种抗体的滴度较高,特异性较好,使用ELISA方法,结果较可靠。
v由于缺乏资料,同时也由于在牧区的健康人群中,也存在隐性感染现象,标准没有规定单份血清的抗体达到多么高的滴度,能够认定现症感染。
因此,只能以双份血清滴度产生4倍以上升高,作为确诊的标准。
v由于抗体检测只能做追溯诊断,在怀疑受到生物攻击时,分离细菌是首位手段,而抗体检测只能作为参考。
v4关于炭疽病人处理v
(1)是否需要隔离v人患了炭疽之后,炭疽芽孢杆菌可以通过一定的途径排出体外。
在皮肤炭疽,溃疡的边缘渗出物中常可分离到炭疽芽孢杆菌;
在肠炭疽,细菌大量地随大便排出;
虽然人们认为炭疽性胸膜炎主要为封闭性损伤,但认为这样严重的炎症不会使肺泡破溃,显然不够慎重。
v事实上,肺炭疽确有很强的传染能力。
特别是炭疽病人在临终时,腔道里会流出不凝的血液,其中含有大量细菌,这更是严重的传染威胁。
因此,认为炭疽不发生人与人之间的传染,这是一种不确切的说法。
v在和平时期,这种传染确实不多见。
这是因为其他人不太容易接触到炭疽病人排出的细菌。
皮肤炭疽排出的细菌量较少,而其溃疡又特别明显,人们会注意避免接触;
肠炭疽的粪便,更是少有人去直接接触;
而传染力严重的类型,本来发生率就不高。
然而,人与人之间少有直接传染,并不等于没有危险。
病人的排出物同样能造成顽固的环境污染,而这种污染可以感染牲畜,反过来又造成人的感染。
v因此,在标准中,仍然规定了炭疽病人必须隔离。
国外曾有一种主张,认为皮肤炭疽可以门诊治疗,无须隔离。
我国的专家研究后,认为仍然不甚稳妥,还是隔离为好。
这样,炭疽病人的隔离与其他烈性传染病的隔离,还是有一些区别。
炭疽隔离的目的,主要不是为了阻止人与人之间的传染,而是为了防止污染面积的扩大。
v炭疽病人的接触者,在其没有发病之前没有传染力,因此,不需要隔离接触者,接触病人的医护人员,更不需要区域封锁。
主张就地隔离治疗,也是为了减少污染:
病人走的地方越多,污染的面积就越大,消毒处理就越困难。
v关于炭疽的病死率v外界的一些传闻,对炭疽做了一些不确切的描写,造成了一些误会,病死率是其中之一。
传闻中的病死率,多为断章取义,往往是指如果没有得到正确治疗的情况下,炭疽导致死亡的机会。
若没有抗生素,肺炭疽确实100%致命。
v另一方面,炭疽也确实是严重的疾病。
到了疾病的晚期,特别是出现全身出血的征候时,确实是极难救治。
因此,抢救炭疽病人的关键在于早期发现,早期治疗,任何延误都可能导致严重后果。
v关于选
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