新版病历书写规范各种记录表格的书写要求PPT课件下载推荐.ppt

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李劲风副主任委员：

李劲风费勤福费勤福吴吴佩佩n编编委：

阮委：

阮浩浩吴振宇吴振宇肖肖峰峰n严严光光费广鹤费广鹤王洪巨王洪巨n史良会史良会朱向明朱向明徐宏光徐宏光n杨俐琦杨俐琦杨文明杨文明王克永王克永n主主编：

费勤福编：

费勤福n副主编：

徐宏光副主编：

徐宏光n编写人员：

略编写人员：

略.2015年1月由安徽科学技术出版社发行8老版与新版的比较老版与新版的比较20042004年版年版20152015年版年版920152015年新年新版与版与20042004年老年老版版之之比较比较1、从总体结构上：

n2004版（10章，86节，360千字）n2015版全书共13章，108节，560千字n新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要求，临床路径文本及实施基本要求章节。

10

（二）2015年新版与2004年老版之比较n2、从内容上n新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调整，没有大的改动。

n第三章各种记录书写要求与格式新增：

n输血记录、n手术安全核查记录、n手术风险评估记录、n麻醉术前访视记录、n麻醉术后访视记录、n所以由原来的18节增至24节。

1120152015年新版与年新版与20042004年年老版之比较老版之比较n新版第四章各专科病历书写重点：

将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增了核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科。

n第五章中医、中西医结合病历书写要求与格式：

n第六章常用申请单、报告单书写要求与格式n第七章护理文书书写要求与格式n第八章医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同意书书写更加规范。

n书中例举了31种常用知情同意书式样供临床参考使用。

1220152015年新版与年新版与20042004年年老版之比较老版之比较n第九章处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。

n第十章住院病案首页书写要求及格式以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。

n第十一章电子病历规范要求属新增章节n第十二章临床路径文本及实施记录基本要求属新增章节1320152015年新版与年新版与20042004年年老版之比较老版之比较n第十三章病历管理与质量控制n本章的病历管理部分是根据国家卫生计生委2014年医疗机构病历管理规定文件要求制定，病历质量标准则参照国家卫生计生委优秀病历评比的标准和全国病案管理专业委员会病历评审标准，经我省编写委员会专家认真讨论后形成。

n本章对病历管理流程、病历借阅、病历复制及封存等做了有关规定，同时明确了病历保存的年限。

n本章中对病历质量控制标准进行了大的调整，更加细化，具有可操作性。

n对病历表格的印制规范也在相关详细的规定。

14二、病历的作用及重要性15文字文字图表图表切片切片影像影像符号符号病历资料基本构成：

病历资料基本构成：

1611、病病历资料历资料的组成：

的组成：

n病历是患者健康状况的文件资料n包括：

n患者本人或他人对病情的主观描述。

n医务人员对患者的客观检查结果。

n医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录。

n与之相关的法律意义的文书、单据等。

1722、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性

（1）对患者而言：

病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。

是健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私。

1822、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性

（2）对医务人员而言：

病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。

也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证。

新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一。

我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据。

病历书写是医师必须掌握的基本功19通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。

具有“备忘”功能，（3）医疗方面：

医疗备忘功能，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用22、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性20（4）教学科研方面：

病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材。

（5）医院管理方面n病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考。

22、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性21（66）医疗保险方面：

）医疗保险方面：

病历中的医嘱、检查报告病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险、等是医院、基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据。

支付保额的基本依据。

（8）医疗统计方面：

大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写。

（7）医疗纠纷、法律方面：

是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据22、病历的作用及重要性、病历的作用及重要性22n一份病历写得怎样：

一看是否“规范”，n二看“内涵质量”n涉及以下各个方面：

工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、以及对病历书写规章制度的理解程度23三、病历书写规范基本原则与要求2425病历书写原则病历书写原则病病历历真实真实客观客观及时及时规范规范准确准确完整完整按法律法规、按法律法规、部门规章、部门规章、行业标准等行业标准等要求书写病要求书写病历历2522、病历书写、病历书写基本基本原则原则与要求与要求n

（1）书写者资历：

n医务人员：

有正式执业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。

拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书。

n实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签。

2622、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求

（2）完整性：

n每次记录应尽可能详细、具体。

n病历记录内容：

n1.病人病情n2.医务人员的分析n3.所进行的检查、诊断、治疗等。

n4、知情告知内容等。

n病历资料严禁丢失和缺损。

n各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“-”，不得空缺。

27（3）原始性：

n客观内容应客观记录：

临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征。

n病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。

电子病历修改有痕迹保留。

n各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。

22、病历书写、病历书写基本基本原则原则与要求与要求28n（4）及时性：

n入院记录应在病人入院后24小时内完成n首次病程录在病人入院后8小时内完成n上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成n手术记录应在术后24小时内完成n因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。

.22、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求29（5）严肃性：

n使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。

n所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。

电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。

n各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。

22、病历书写、病历书写基本基本原则原则与要求与要求3022、病历书写基本原则与要求、病历书写基本原则与要求（6）规范性：

n疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM3）的要求。

n病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名。

n日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录。

n各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。

31四、各种记录表格的书写格式及要求3211、门急诊病历和留观病历、门急诊病历和留观病历n门急诊病历和留观病历n门急诊病历书写和管理与2004版基本无区别，n建立门诊工作站的医院实行门诊电子病历直接打印。

n规定留观患者留观时间原则上不超过72小时，留观病历由按归档病历管理进行保管。

33n住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历。

n教学医院由教育处管理，供临床教学使用。

22、住院病历（俗称大病历）、住院病历（俗称大病历）3433、入院记录、入院记录n时限要求：

入院记录在患时限要求：

入院记录在患者入院后者入院后2424小时内完成。

小时内完成。

n一般项目：

每格必填。

一般项目：

n年龄应填写年龄应填写实足年龄实足年龄并注并注明出生年月，婴幼儿写到明出生年月，婴幼儿写到月月，新生儿写到，新生儿写到天天。

n地址地址:

农村记录到农村记录到村村，城镇，城镇记录到街道记录到街道门牌号门牌号n记录联系方式如电话号码记录联系方式如电话号码n代述者代述者应注明与患者的关应注明与患者的关系系入入院院记记录录必必须须由由本本单单位位认认定定的的具具有有执执业业资资格格的的医医师师书书写写，是是住住院院病病历历的的简简要要形形式式，应应简简明明扼扼要要，重重点点突突出出。

其其主主诉诉、现现病病史史与与住住院院病病历历相相同同，其其他他病病史史（如如既既往往史史、个个人人史史、月月经经生生育育史史、家家族族史史）和和体体格格检检查查可可以以简简明明记记录录，但但与与诊诊断断、鉴鉴别别诊诊断断相相关关的内容的内容不应简略。

不应简略。

3533、入院记录入院记录主诉：

主诉：

n促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状（或体征或体征）及持续