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整剂量指导临床用药的设想。
治治疗疗药药物物监监测测(therapeuticdrugmonitoring,TDM)指指在在药药动动学学理理论论的的指指导导下下,通通过过测测定定血血液液或或其其他他体体液液中中的的药药物物浓浓度度,获获取取有有关关药药动动学学参参数数,指指导导临临床床合合理理用用药药方方案案的的制制定定和和调调整整,药药物物中中毒毒的的诊诊断和治疗,以提高药物的疗效和安全性。
断和治疗,以提高药物的疗效和安全性。
近近年年来来,世世界界卫卫生生组组织织(WHO)及及我我国国卫卫生生部部药药物物不不良良反反应应监监测测中中心心的的统统计计资资料料均均显显示示,因因用用药药不不当当而而致致死死者者远远远远高高于于同同期期死死于于各各种种传传染染病病的的人人数数。
而而用用药药不不当当死死亡亡者者中中,大大多多是是剂剂量量不不当当所所致致。
可可以以说说随随着着医医疗疗技技术术整整体体水水平平的的提提高高,在在TDM的的指指导导下下制制定定和和调调整整个个体体化化的的合合理理用用药药方方案案,是是药药物物治治疗疗学学发发展展的的必必然然趋趋势势。
另另一一方方面面,也也应应看看到到TDM工工作作的的开开展展,使使历历来来主主要要为为诊诊断断服服务务的的临临床床化化学学实实验验室室工工作作,开开辟辟了了积积极参与临床药物治疗的广阔新领域。
极参与临床药物治疗的广阔新领域。
随随着着科科学学技技术术的的发发展展,各各种种高高灵灵敏敏度度、特特异异性性的的检检测测方方法法的的引引入入,使使仅仅微微量量存存在在的的药药物物检检测测得得以以进进行行。
另另一一方方面面,越越来来越越多多的的药药物物的的有有效效血血药药浓浓度度范范围围及及中中毒毒浓浓度度也也相相继继确确定定。
以以血血药药浓浓度度为为客客观观依依据据,运运用用药药代代动动力力学学理理论论指指导导制制定定合合理理用用药药方方案案的的优优越越性性,日日益益为为广广大大临临床床医医生生接接受受和和采采用用,从从而而促促进进了了TDM的的发发展展。
目目前前,TDM在在欧欧美美等等发发达达国国家家,已已成成为为临临床床化化学学实实验验室室的的主主要要常常规规工工作作之之一一。
国国内内一一些些有有条条件件的的医医院院也也从从80年代起,逐步开展了这一工作。
年代起,逐步开展了这一工作。
内容安排:
1、概述、概述2、治疗药物监测标本及预处理、治疗药物监测标本及预处理3、药物浓度测定常用技术及评价、药物浓度测定常用技术及评价4、进行药物浓度监测的主要药物、进行药物浓度监测的主要药物5、TDM的临床意义的临床意义第一节概述一、TDM的主要任务是是通通过过灵灵敏敏可可靠靠的的方方法法,检检测测病病人人血血液液或或其其它它体体液液中中的的药药物物浓浓度度,获获取取有有关关药药动动学学参参数数,应应用用药药代代动动力力学学理理论论,指指导导临临床床合合理理用用药药方方案案的的制制定定和和调调整整,以以及及药药物物中中毒毒的的诊诊断断和和治治疗疗,以以保保证证药药物物治治疗疗的的有有效效性性和和安安全性全性。
二、血药浓度与药理作用药物的治疗作用或不良反应,都是通过药物和靶位受体间的相互作用而产生。
当药物在体内达到分布平衡后,虽然血液和靶位的药物浓度往往并不相等,但血药浓度与药物效应间存在相关性。
故检测相对易采集的血药浓度,替代心、脑、肾等难以取样的靶位药物浓度。
药物体内过程与血液中的药物的关系无无论论是是药药物物的的治治疗疗作作用用还还是是不不良良反反应应,从从本本质质上上说说,都都是是通通过过药药物物和和靶靶位位上上的的受受体体等等大大分分子子物质间的相互作用而产生的。
物质间的相互作用而产生的。
这这种种相相互互作作用用符符合合质质量量作作用用定定律律,因因此此,药药物物效效应应是是否否出出现现及及其其强强弱弱,取取决决于于靶靶位位的的药药物物浓浓度度。
血血液液中中的的药药物物在在药药物物体体内内过过程程中中起起着着中中心心枢枢纽纽作作用用,除除直直接接在在靶靶位位局局部部用用药药外外,到到达达上上述脏器的药物均是从血液分布而至。
述脏器的药物均是从血液分布而至。
药药物物在在体体内内达达分分布布平平衡衡时时,虽虽然然血血液液和和靶靶位位的的药药物物浓浓度度往往往往并并不不相相等等,但但对对绝绝大大多多数数药药物物,特特别别是是以以被被动动转转运运方方式式分分布布的的药药物物,其其血血药药浓浓度度与与靶靶位位药药物物浓浓度度的的比比值值则则是是恒恒定定的的。
换换言言之之,即即药药物物效效应与血药浓度间存在着相关性。
应与血药浓度间存在着相关性。
根据血药浓度与药效的关系,可将血药浓度划分根据血药浓度与药效的关系,可将血药浓度划分为三个范围:
无效范围、治疗范围与中毒范围为三个范围:
无效范围、治疗范围与中毒范围血浆药物浓度与药效的关系血浆药物浓度与药效的关系治疗范围治疗范围中毒范围中毒范围无效范围无效范围最大耐受浓度最大耐受浓度最小最小有效浓度有效浓度三、治疗药物监测与给药方案个体化1、需进行血药浓度监测
(1)治疗指数低、安全范围窄、毒性反应强的药物;
(2)个体差异大(3)有其他脏器疾患(4)需长期服用需进行需进行TDM的药物的药物分分类类药药品品强心甙强心甙地高辛、洋地黄毒甙地高辛、洋地黄毒甙抗癫痫药抗癫痫药苯妥因钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、苯妥因钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺抗心律失常药抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁等受体阻断剂受体阻断剂普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等平喘药平喘药氨茶碱氨茶碱抗抑郁药抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂免疫抑制药免疫抑制药环孢素环孢素A抗生素抗生素氨基甙类、万古霉素、氯霉素等氨基甙类、万古霉素、氯霉素等抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素等2、不必进行血药浓度监测
(1)有客观而简便的观察药物作用的指标
(2)有效血药浓度范围大、毒性小(3)短期服用3、给药方案个体化的实施1、临床病人个体药动学参数的测定、临床病人个体药动学参数的测定临床上个体给药方案的设计与调整,有赖临床上个体给药方案的设计与调整,有赖于预知病者的一些药动学参数。
于预知病者的一些药动学参数。
为求取这些参数,必须测定血药浓度。
2、给药方案设计、给药方案设计根据血药浓度、药代根据血药浓度、药代动力学公式及动力学参数调整临床用药方动力学公式及动力学参数调整临床用药方式、用量、授药速度等。
式、用量、授药速度等。
第三节第三节治疗药物监测标本及预处理治疗药物监测标本及预处理一、常用标本及收集一、常用标本及收集1.血清(浆)血清(浆)在药物的体内过程中,血浆中的药物(血药)起了中央枢纽的作用,可视做药物体内变化的一面镜子,因此有关药动学的资料几乎均是通过对血药的研究获取的。
另一方面,绝大多数药物在达到分布平衡后,虽然不是均匀分布,但血药浓度和靶位药物浓度成比例,故也和效应间存在量效依存关系。
现已建立了不少药物的治疗血药浓度范围及中毒水平的群体资料,并且血液也易于采集。
由于以上原因,血液是TDM工作中最常使用的标本。
以血液为TDM标本时,测定血浆或血清中的药物均可,因为药物不和血浆纤维蛋白结合,许多药物的对比研究也证实了血浆和血清中的浓度相等。
为避免抗凝剂与药物间可能发生的化学反应及对测定过程的干扰,TDM工作中通常以血清为检测标本。
2.唾液唾液优点:
优点:
无损伤采集,病人乐意接受;
唾液药物浓度与血浆中游离药物浓唾液药物浓度与血浆中游离药物浓度相关性高。
度相关性高。
缺点:
pH波动较大(约波动较大(约6.27.6);
唾液分泌量及成分受机体功能状唾液分泌量及成分受机体功能状态和多种药物影响。
态和多种药物影响。
唾液药物浓度与药物效应间关系的唾液药物浓度与药物效应间关系的资料极少。
资料极少。
唾液标本的收集唾液标本的收集:
在自然分泌状态下进行在自然分泌状态下进行。
3.尿液尿液1、随着尿液生成过程中的浓缩,尿药浓度逐渐升高,大多远远高出血药浓度,因此易于测定2、尿液pH改变对其中的药物解离度的影响所致被动扩散重吸收的变化3、尿液pH随饮食成分、水电解质和酸碱平衡状态的改变而变化,可有较唾液pH更大的波动4、对用作治疗泌尿道感染的药物,及可产生肾小管损害的药物,检测尿药浓度则有其特殊意义二、取样时间二、取样时间在药动学理论、公式和参数的指导下,根据进在药动学理论、公式和参数的指导下,根据进行行TDM的目的,按以下原则确定:
的目的,按以下原则确定:
1.监测、调整用药方案监测、调整用药方案应在达到稳态浓度后应在达到稳态浓度后再取样。
再取样。
2.2.急性药物中毒的诊断急性药物中毒的诊断应立即取样测定应立即取样测定3.3.治疗效果监测治疗效果监测根据临床需要确定取样时间,根据临床需要确定取样时间,监测抢救效果。
监测抢救效果。
三、样品预处理三、样品预处理目的目的:
不破坏待测定成分的前提下,浓缩纯化待:
不破坏待测定成分的前提下,浓缩纯化待测组分,以减少干扰,提高检测灵敏度、特异性,测组分,以减少干扰,提高检测灵敏度、特异性,并降低对仪器的污染和损害。
并降低对仪器的污染和损害。
预处理预处理:
去蛋白、提取和化学衍生物化学反应。
:
1、去蛋白去蛋白:
沉淀离心法沉淀离心法优优点点:
最最为为简简便便快快捷捷,并并且且结结合合提提取取的的要要求求,选选用用合合适适的的酸酸、碱碱和和有有机机溶溶剂剂,与与提提取取同同步步进进行行,故最常选用故最常选用缺缺点点:
由由于于药药物物和和血血浆浆蛋蛋白白的的结结合合,大大多多是是通通过过离离子子键键、氢氢键键等等较较弱弱的的作作用用力力形形成成。
当当使使蛋蛋白白质质变变性性沉沉淀淀时时,这这种种结结合合也也同同时时被被破破坏坏,释释放放出出药药物物,若若需需要要单单独独测测定定游游离离药药物物浓浓度度时时,不不能能采采用用此法。
此法。
2、提取提取:
为为了了尽尽
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