护理不良事件分析幻灯片PPT课件下载推荐.ppt
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4人人0级:
级:
15例例1级:
41例例2级:
3例例3级:
3例例白班:
白班:
29例例晚班:
晚班:
12例例夜班:
夜班:
23例例护理不良事件发生时间分布与护士、患者的关系发生护理不良事件根因分析发生护理不良事件根因分析2015年护理不良事件具体分析年护理不良事件具体分析022015年给药错误不良事件发生的主要因素造成给药错误的主要因素造成给药错误的主要因素主要因素主要因素发生人发生人次次百分比百分比%累计百分累计百分比比%未严格执行查对制未严格执行查对制度度5529.40%29.40%29.40%29.40%工作责任心不强工作责任心不强4423.50%23.50%52.90%52.90%违反给药流程违反给药流程3317.60%17.60%70.50%70.50%患者身份核查不严患者身份核查不严2211.80%11.80%82.30%82.30%专科药物知识不足专科药物知识不足2211.80%11.80%94.10%94.10%未认真交接班未认真交接班115.90%5.90%100%100%共计共计1717如何安全给药:
1、正确的病人正确的病人:
在给药之前,护士应当采取措施确认:
在给药之前,护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。
药物给与正确的病人。
2、正确的药物正确的药物:
在给药之前,护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。
病人接受正确的药物。
3、正确的剂量正确的剂量:
在给药之前,护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。
病人接受正确的剂量。
4、正确的途径正确的途径:
在给药之前,护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。
经由正确的途径给药。
5、正确的时间正确的时间:
护士应当采取措施按照医嘱及时给药。
:
6、正确的记录正确的记录:
在给药之后,护士应当正确观察采取:
在给药之后,护士应当正确观察采取措施做出准确的给药记录。
措施做出准确的给药记录。
护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施03护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要。
确保患者生命安全的需要。
护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳。
低的准绳。
实现护理安全实现护理安全实现护理安全实现护理安全“零缺陷零缺陷零缺陷零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。
是护理质量管理持续改进永恒的主题。
护理不良事件防范的重要性护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施123提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力提高对高危患者的观察能力加强安全教育,提高护理风加强安全教育,提高护理风加强安全教育,提高护理风加强安全教育,提高护理风险防范意识险防范意识险防范意识险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施456建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理实施人性化的护理管理一、加强安全教育,提高护理风险防范意识一、加强安全教育,提高护理风险防范意识一、加强安全教育,提高护理风险防范意识一、加强安全教育,提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识,强化树立职业安全意识,强化树立职业安全意识,强化树立职业安全意识,强化“病人第一,安全第一病人第一,安全第一病人第一,安全第一病人第一,安全第一”的职业理念。
的职业理念。
二、护理不良事件的相关防范措施提高护理人员的业务素质和技术水平:
提高护理人员的业务素质和技术水平:
1、主动学习与工作有关的法律法规,加强工作责任心、主动学习与工作有关的法律法规,加强工作责任心2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、重视继续教育培训,提高护理队伍整体素质、重视继续教育培训,提高护理队伍整体素质4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试,以老带新、定期组织理论、操作考试,以老带新6、难度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成二、护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力:
提高对高危患者的观察能力:
高度关注高度关注高度关注高度关注:
危重、手术、新入院、老:
危重、手术、新入院、老年、年、年、年、心理障碍(重度烦躁,不明原心理障碍(重度烦躁,不明原心理障碍(重度烦躁,不明原心理障碍(重度烦躁,不明原因入睡困难)因入睡困难)因入睡困难)因入睡困难)潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者潜在医疗纠纷的患者重点观察重点观察重点观察重点观察:
患者年龄、既往史、活动:
患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、能力、意识状况、视力听力、情绪、心理,对高危人群,增加巡视频率心理,对高危人群,增加巡视频率心理,对高危人群,增加巡视频率心理,对高危人群,增加巡视频率护理工作量受多种因素影响,根据科室工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响,根据科室工作量及疾病的季节性合合理调配护理人力资源,同时应兼顾各类职称,各能级层次理调配护理人力资源,同时应兼顾各类职称,各能级层次护护理人员比例,做到老、中、青搭配。
理人员比例,做到老、中、青搭配。
一一、依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理护理力量,进行弹性排班,确保护理安全。
力量,进行弹性排班,确保护理安全。
二、二、三、根据工作量合理调配护理人力资源加强高危护理人群的管理加强高危护理人群的管理高危护理人群高危护理人群指:
实习护指:
实习护士、轮转护士及新入科士、轮转护士及新入科护士等。
护士等。
管理目的:
强化法律意识,管理目的:
强化法律意识,提高抗风险意识和能力提高抗风险意识和能力管理方法:
实行导师制,管理方法:
实行导师制,一对一带教一对一带教学生带教学生带教:
实习前入科教实习前入科教育育、限定工作范围、限定工作范围放手不放眼、随时总结提放手不放眼、随时总结提示示加强高危时段的管理加强高危时段的管理高危时段高危时段指:
夜班、指:
夜班、中班、周末、节假中班、周末、节假日等日等管理方法:
弹性排班、管理方法:
弹性排班、相关制度的制定、相关制度的制定、护士长值班护士长值班加强高危患者的管理加强高危患者的管理高危患者高危患者指:
急危重指:
急危重症患者、大手术患症患者、大手术患者、者、疑难病患者、疑难病患者、预后不良患者、新预后不良患者、新入院患者、采用新入院患者、采用新技术治疗的患者技术治疗的患者管理方法:
诚性沟通、管理方法:
诚性沟通、执行执行“五查五查”制度制度四、加强重点管理加强高危环节的管理加强高危环节的管理高危环节高危环节指:
交接班、指:
交接班、治疗抢救、医护合作治疗抢救、医护合作管理方法:
细化流程、管理方法:
细化流程、实行病区间的无缝实行病区间的无缝隙隙交接交接五、建立不良事件自愿上报激励机制五、建立不良事件自愿上报激励机制转变观念转变观念转变观念转变观念改变手段改变手段改变手段改变手段健全机制健全机制健全机制健全机制鼓励报告鼓励报告鼓励报告鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统,及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统,及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统,及时发现整体建立一套完整有效的自愿报告系统,及时发现整体系统中的安全隐患,加强患者安全管理。
系统中的安全隐患,加强患者安全管理。
善于主动学习和借鉴他人经验别人流血,自己得到教训,这是代价最小的教训。
自己流血,自己得到教训,这是代价最大的教训。
自己流血,别人得到了教训,自己还没有得到教训,这是最可悲的教训。
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