护理不良事件分析与对策PPT资料.ppt
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报告范围报告范围凡在医院内发生的或在院外凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
均属主动报告的范围。
不良事件分级不良事件分级级事件(警告事件):
级事件(警告事件):
非预期的死非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
性功能丧失。
级事件(不良后果事件):
在疾病在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
成的病人机体与功能损害。
不良事件分级不良事件分级级事件(未造成后果事件):
级事件(未造成后果事件):
虽虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
何处理可完全康复。
级事件(隐患事件):
由于及时发由于及时发现错误,但未形成事实现错误,但未形成事实.护理不良事件分级护理不良事件分级0级:
事件在执行前被制止级:
事件在执行前被制止.级:
事件发生并已执行,但未造成伤级:
事件发生并已执行,但未造成伤害。
害。
级:
轻微伤害,生命体征无改变,需级:
轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
进行临床观察及轻微处理。
中度伤害,部分生命体征有改级:
中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
变,需进一步临床观察及简单处理。
重度伤害,生命体征明级:
重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧显改变,需提升护理级别及紧急处理。
急处理。
永久性功能丧失。
死亡。
护理不良事件上报程序护理不良事件上报程序1、一般不良事件(、一般不良事件(、级事件):
立即级事件):
立即报告护士长,报告护士长,24-48小时内填报小时内填报护理不良护理不良事件报告单事件报告单上报护理部。
上报护理部。
2、严重不良事件(、严重不良事件(、级事件):
当事人级事件):
当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于管院领导,护士长于6小时内填报小时内填报护理不护理不良事件报告单良事件报告单。
报告形式报告形式1、口头报告:
发生严重不良事件时,知情、口头报告:
发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
理部口头报告事件情况。
2、书面报告:
知情人员书面填写、书面报告:
知情人员书面填写护理不护理不良事件报告单良事件报告单上报护理部。
3、网络报告:
知情人员登陆医院内网,填、网络报告:
知情人员登陆医院内网,填写完成写完成护理不良事件报告单护理不良事件报告单电子表格,电子表格,以电子邮件形式报告。
以电子邮件形式报告。
下例情况属于护理不良事件吗?
1)口服药错发,但能及时发现,未造成后口服药错发,但能及时发现,未造成后果。
果。
2)静脉注射:
药外漏,面积静脉注射:
药外漏,面积5cm;
错配,;
错配,造成药液浪费,但能及时发现,未造成后造成药液浪费,但能及时发现,未造成后果。
3)留取标本:
时间延误,但没影响检验结留取标本:
时间延误,但没影响检验结果。
4)病人发生压疮:
病人发生压疮:
度压疮。
5)执行医嘱:
没有及时执行,但能及时发执行医嘱:
没有及时执行,但能及时发现,未造成后果。
现,未造成后果。
1)口服药:
错发,造成组织器官可愈性损口服药:
错发,造成组织器官可愈性损害。
2)静脉注射药:
外漏,静脉注射药:
外漏,5cm面积面积10cm;
造成病人痛苦,但无严重后果。
溶血,造成病人血液浪费,留取标本:
溶血,造成病人血液浪费,造成治疗延后。
造成治疗延后。
没有及时执行,影响疗效,延执行医嘱:
没有及时执行,影响疗效,延长疗程。
长疗程。
常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类输液相关事件输液相关事件47例例43.52%管路滑脱管路滑脱12例例11.11%漏执行医嘱漏执行医嘱给药错误给药错误标本采集错误标本采集错误8例例7.41%跌倒、坠床跌倒、坠床3例例2.78%分娩意外分娩意外压疮压疮患者自杀患者自杀烫伤烫伤4例例3.70%针刺伤针刺伤5例例4.63其他其他发生在我们身边的事发生在我们身边的事输液相关事件输液相关事件:
包括特殊药物静脉包括特殊药物静脉输液外渗、外漏;
错加药物、错换输液外渗、外漏;
错加药物、错换液体;
查对不严导致液体未输完提液体;
查对不严导致液体未输完提前拔针;
未掌握药物配伍禁忌,导前拔针;
未掌握药物配伍禁忌,导致在加药或为患者更换液体时发生致在加药或为患者更换液体时发生药液浑浊;
管道标识不明显,更换药液浑浊;
管道标识不明显,更换液体时发生混淆。
液体时发生混淆。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事管道滑脱管道滑脱:
晨间护理时发现患者晨间护理时发现患者床单潮湿,检查发现患者导尿管床单潮湿,检查发现患者导尿管与引流袋连接处脱落。
立即给予与引流袋连接处脱落。
立即给予消毒、重新连接好,为患者更换消毒、重新连接好,为患者更换床单,并交代好患者注意事项。
床单,并交代好患者注意事项。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事漏执行医嘱漏执行医嘱:
患者女,因子宫出血待患者女,因子宫出血待查入院,入院后医嘱给予抗炎、止血查入院,入院后医嘱给予抗炎、止血药物应用,并给黄体酮药物应用,并给黄体酮20mg肌注,肌注,9月月3号下午号下午15点核对医嘱发现这项医嘱未点核对医嘱发现这项医嘱未能转抄到肌注单,致使能转抄到肌注单,致使9月月2号黄体酮号黄体酮未肌注,汇报值班医生后,补抄肌注未肌注,汇报值班医生后,补抄肌注单,及时与病人沟通,取得谅解。
单,及时与病人沟通,取得谅解。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事标本采集错误标本采集错误
(1)护士在给病人抽血时未认真核对护士在给病人抽血时未认真核对患者床号、姓名等,导致标本采集漏患者床号、姓名等,导致标本采集漏采、错采的发生,引起病人的不满。
采、错采的发生,引起病人的不满。
(2)值班护士某某把血糖条码贴在血)值班护士某某把血糖条码贴在血常规试管上,导致无法正常化验常规试管上,导致无法正常化验.发生在我们身边的事发生在我们身边的事违反操作常规违反操作常规:
(1)值班护士某某为患者更换微量泵上值班护士某某为患者更换微量泵上的硝酸甘油液体,由于未及时检查,注的硝酸甘油液体,由于未及时检查,注射器与推杆接触不好,但机器未报警。
射器与推杆接触不好,但机器未报警。
导致硝酸甘油未进入患者体内,巡视病导致硝酸甘油未进入患者体内,巡视病房发现病人血压高,及时调整接触位置,房发现病人血压高,及时调整接触位置,汇报医生给予处理,未造成严重后果。
汇报医生给予处理,未造成严重后果。
(2)值班护士某某为气管插管)值班护士某某为气管插管的患者进行吸氧,没注意患者的患者进行吸氧,没注意患者的呼吸方式的改变,仍把鼻塞的呼吸方式的改变,仍把鼻塞放在患者鼻孔内,被其他巡视放在患者鼻孔内,被其他巡视病房的护士及时发现,没有造病房的护士及时发现,没有造成严重后果。
成严重后果。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事烫伤烫伤:
患者下床时脚碰倒开水患者下床时脚碰倒开水瓶,导致脚面烫伤,立即给予瓶,导致脚面烫伤,立即给予冷水冲洗,冷敷等对症处理,冷水冲洗,冷敷等对症处理,皮肤表面发红,未出现水泡,皮肤表面发红,未出现水泡,未造成严重后果。
未造成严重后果。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事针刺伤针刺伤:
供应室某某护士接收供应室某某护士接收回收的污染物品时,被某科室回收的污染物品时,被某科室暴露在包外的针头刺伤,立即暴露在包外的针头刺伤,立即采用清水冲洗,由近心端向远采用清水冲洗,由近心端向远心端挤压,并给予消毒处理,心端挤压,并给予消毒处理,上报感染办、护理部。
上报感染办、护理部。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事跌倒跌倒:
患者去做检查时在一楼患者去做检查时在一楼楼梯口处跌倒,护士接到通知楼梯口处跌倒,护士接到通知后,及时通知值班医生。
立即后,及时通知值班医生。
立即给予检查,未发现明显外伤。
给予检查,未发现明显外伤。
医嘱给予摄片检查,必要时请医嘱给予摄片检查,必要时请骨科会诊等对症处理。
骨科会诊等对症处理。
发生在我们身边的事发生在我们身边的事有疑问的医嘱应询问医生后执行有疑问的医嘱应询问医生后执行:
(1)责任护士在护理某危重患者时,接到)责任护士在护理某危重患者时,接到医嘱:
医嘱:
10氯化钾氯化钾30ml口服口服st。
当时该护士。
当时该护士工作较忙,印象中该患者一个小时前好像工作较忙,印象中该患者一个小时前好像已经口服过已经口服过30ml氯化钾,但当时没有去仔氯化钾,但当时没有去仔细询问医生,查对了医嘱单无误后就执行细询问医生,查对了医嘱单无误后就执行了。
但是过了一个小时左右,该护士突然了。
但是过了一个小时左右,该护士突然发现患者心电监护上心电图波形有高血钾发现患者心电监护上心电图波形有高血钾的表现,立即喊来床位医生。
的表现,立即喊来床位医生。
询问后才发现患询问后才发现患者确实是口服了者确实是口服了两次氯化钾,第一次医嘱是值班医两次氯化钾,第一次医嘱是值班医生下的,当时下的口头医嘱,忘记生下的,当时下的口头医嘱,忘记补在医嘱单上。
该患者经过积极抢补在医嘱单上。
该患者经过积极抢救,没有生命危险。
救,没
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- 护理 不良 事件 分析 对策