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oo抗生素干预药物选择:
抗生素干预药物选择:
n广谱抗菌活性,能覆盖院内感染常见细菌广谱抗菌活性,能覆盖院内感染常见细菌n对主要(被干预)耐药细菌有效:
如产对主要(被干预)耐药细菌有效:
如产ESBLsESBLs菌、菌、VREVRE等等n不应诱导出其他耐药菌(结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异)不应诱导出其他耐药菌(结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异)n已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性n临床干预有效的依据临床干预有效的依据n可选择药物:
不同目的药物选用不同可选择药物:
不同目的药物选用不同KevinGuo2用于抗生素干预的药物的选择用于抗生素干预的药物的选择-有效降低有效降低有效降低有效降低ESBLsESBLs发生率发生率发生率发生率o与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱o对产ESBL细菌有效o药物化学结构与三代头孢菌素的差异o已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性o已证实的临床干预有效数据o可选择的药物:
哌拉西林/他唑巴坦,亚南培南头孢吡肟?
KevinGuo3抗生素干预抗生素干预(替代三代头孢替代三代头孢)用药的选择用药的选择哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广,包括厌氧菌,肠球菌,难辨梭菌较广,对厌氧菌,肠球菌和难辨梭菌无效广,包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+-+对ESBL活性+-+对绿脓杆菌活性+临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果降低ESBL,VRE,MRSA,CDAD发生率,同时恢复三代敏感性,药物本身耐药率以降低*降低ESBL发生率,恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升*降低ESBL发生率,耐亚胺培南绿脓杆菌爆发,耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Rahal,etalJAMA(1998)280:
1233-37*Smith,etal.1999(Chest)*KerryM.Empey,etal,Pharmacotherapy22
(1):
81-87,2002KevinGuo4纽约纽约纽约纽约M.C.QueensM.C.Queens医院:
医院:
1995-1995-9696抗生素干预结果抗生素干预结果抗生素干预结果抗生素干预结果-1-119951996%的变化所有的头孢菌素用量(g)55581106-80亚胺培南用量(g)197474+140产ESBL肺克菌株15084-44耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌(每100病人日).0.750.48-36耐亚胺培南的绿脓杆菌67113+68.7Rahal,etalJAMA(1998)280:
1233-37KevinGuo5Rahal,etalJAMA(1998)280:
1233-37纽约纽约纽约纽约M.C.QueensM.C.Queens医院:
1995-1995-9696抗生素干预结果抗生素干预结果抗生素干预结果抗生素干预结果-2-2KevinGuo6亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究性研究LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;
46:
2920-2925.1.在头孢他啶,哌拉西林在头孢他啶,哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中,唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药他唑巴坦与亚胺培南三种药物中,唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。
呈显著相关。
2.亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关,同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关,同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西林林/他唑巴坦耐药呈显著相关。
他唑巴坦耐药呈显著相关。
结论:
KevinGuo720022002年美国肯塔基州年美国肯塔基州年美国肯塔基州年美国肯塔基州ChandlerChandler医学中心的抗生素干医学中心的抗生素干医学中心的抗生素干医学中心的抗生素干预研究结果预研究结果预研究结果预研究结果19992000P值值头孢他啶用量(g)960099P0.05头孢曲松用量(g)28341165P0.05头孢吡肟用量(g)05396P0.05产产ESBL肺克菌株分离率肺克菌株分离率(%)13%3%P0.05耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)分离率(分离率(%)19%26%P0.05KerryM.Empey,etal,Parmacotherapy22
(1):
81-87,2002KevinGuo8l从1993年5月出现了明显增高的超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)病菌分离率l病人集中于重症监护病房l92名患者受感染,其中有40人罹患菌血症(43%)l限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素l开始时使用亚胺培南干预,后来换用哌拉西林/他唑巴坦干预西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那BellvitgeBellvitge医院的抗生素干预医院的抗生素干预Pena,etal.AntimocrobAgentsChemother1998;
42:
53-8:
KevinGuo9Pena,etal,AntimocrobAgentsChemother1998;
53-8西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那BellvitgeBellvitge医院医院医院医院抗生素干预策略抗生素干预策略抗生素干预策略抗生素干预策略的成效的成效的成效的成效9393年年1818月月ESBLs日益严重9393年年99月月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用9494年年11月月特治星加入干预,与亚胺培南同时使用9494年年55月月开始增加特治星用量,同时减少亚胺培南和三代头孢使用后,ESBLs发生率才开始明显下降KevinGuo10o该医院肺炎克雷伯菌产ESBL逐年上升,在1994年初造成暴发流行,是美国1994年以前最大的一次爆发流行o耐头孢他啶的肺克菌所产的ESBL基因型为TEM-26o连续4年的抗生素干预措施o抗生素干预用药为哌拉西林/他唑巴坦克里夫兰退役老兵医院的抗生素干预报道克里夫兰退役老兵医院的抗生素干预报道KevinGuo11克里夫兰退役老兵医院克里夫兰退役老兵医院克里夫兰退役老兵医院克里夫兰退役老兵医院耐头孢他啶耐头孢他啶耐头孢他啶耐头孢他啶(产产产产ESBL)ESBL)肺炎克雷伯菌的分离率变化肺炎克雷伯菌的分离率变化肺炎克雷伯菌的分离率变化肺炎克雷伯菌的分离率变化Rice,etal,ClinInfectDisease1996;
23:
118-245%15%30%0%5%10%15%20%25%30%199219931994(1-2月)KevinGuo12l由于病人数量大,无法采取隔离措施l使医务人员了解:
过度使用头孢他啶是造成耐药菌爆发流行的主要原因l鼓励医生用哌拉西林/他唑巴坦用于院内感染经验治疗l避免或尽量减少使用头孢他啶克里夫兰退役老兵医院干预措施克里夫兰退役老兵医院干预措施Rice,etal,ClinInfectDisease1996;
118-24KevinGuo13克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果RiceLetal.ClinInfectDis1996;
118-24RiceL.Pharmacotherapy1999;
19(8Pt2):
120S-128S耐药率耐药率(%)抗生素用量抗生素用量(g)KevinGuo14多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行o医院An慢性病患者,长期留置尿管o医院Bn急性病患者,尤其是实体器官移植病房oPFGEn医院A为单克隆株n医院B为多克隆株PattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
21:
455-458Dr.Patterson进行的抗生素干预试验进行的抗生素干预试验KevinGuo15干预措施干预措施o医务人员的宣教n上级医生查房n内科大查房n减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染o不实行限制抗生素的政策o强调感染控制措施n接触隔离n对尿或粪便培养进行监测(医院A)PattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
455-458干预措施干预措施干预措施干预措施KevinGuo16医院医院A抗生素干预结果抗生素干预结果指标干预前干预后住院日26,48726,526头孢他啶用量(天)1,433416哌拉西林/他唑巴坦用量(天)1,0381,455亚胺培南用量(天)7030头孢他啶耐药率头孢他啶耐药率22%15%*哌拉西哌拉西林林/他唑巴坦耐药率他唑巴坦耐药率36%19%*抗生素费用$68,027$58,166*PP0.050.05PattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
455-458KevinGuo17抗生素使用与耐药性抗生素使用与耐药性:
医院医院APattersonJetal.InfectControlHospEpidemiol2000;
455-4589798InterventionPattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
455-458KevinGuo18医院医院B抗生素干预结果抗生素干预结果指标指标干预前干预前干预后干预后住院日住院日68,26761,334头孢他啶用量头孢他啶用量(天天)2,1771,597哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦用量用量(天天)4,8915,586替卡西林替卡西林/棒酸用量棒酸用量(天天)2,2321,669亚胺培南用量亚胺培南用量(天天)569460头孢他啶耐药率头孢他啶耐药率10%5%*哌拉西哌拉西林林/他唑巴坦耐药率他唑巴坦耐药率22%14%*抗生素费用抗生素费用$392,963$380,520*PP0.00.055PattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
455-458KevinGuo19抗生素使用与耐药性抗生素使用与耐药性:
医院医院B969798PattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
455-458KevinGuo20A医院医院+B医院结论医院结论o减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率o随哌拉西林/他唑巴坦用量增加,哌拉西林/他唑巴坦耐药率下降o由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少,亚胺培南的用量相应减少o抗生素耐药的铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌并未增加PattersonJetal,InfectionContr.andHospitalEpidemiology,2000;
455-458KevinGuo21o三代头孢是三代头孢是ESBLs和
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