机械通气的参数设置1优质PPT.ppt
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病人身材、基础VT水水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况,以及如何避容量的丢失、氧合和通气状况,以及如何避免气压伤等。
免气压伤等。
一一潮潮气气量量VT成人选择成人选择VT:
515ml/kg体重体重开始可预设开始可预设VT为为10ml/kg局部肺泡的局部肺泡的过度膨胀过度膨胀(overdistention),气道峰压气道峰压40cmH2O吸气平台压吸气平台压1.5s应应用用反反比比通通气气时时尤尤其其可可能能发发生生PEEPi。
长长吸吸气气时时间间也也可可引引起起血血流流动动力力学学的的不不稳稳定定,这这是是由由于于增增加加了了Paw或或产产生生PEEPi的的缘缘故故。
虽虽然然有有些些学学者者为为改改善善氧氧合合提提倡倡应应用用反反比比通通气气,但但这这种种方方式式潜潜伏伏着着一一定定的的危危险险,单单纯纯为为改改善善氧氧合合很很少少有有应应用用此此方方法法的的必必要要。
当当应应用用长长吸吸气气时时间间对对改改善善氧氧合合有有用用时时,减减少少呼呼吸吸频频率率(例例如如延延长长呼呼气气时时间间)对对避避免免PEEPi是理想的。
是理想的。
吸气时间可以用几种方法中的一种来设吸气时间可以用几种方法中的一种来设置。
例如,在容量限制通气,置。
例如,在容量限制通气,吸气流量吸气流量是吸是吸气时间和气时间和I:
E比的主要决定因素。
用于建立比的主要决定因素。
用于建立吸气时间的其他方法包括直接设置吸气时间的其他方法包括直接设置吸气时间吸气时间,设置设置I:
E比比,或,或吸气时间百分比吸气时间百分比。
理想的情况,压力触发的延迟时间是理想的情况,压力触发的延迟时间是110120毫秒毫秒(ms),但实际上有些通气机的但实际上有些通气机的触发延迟时间要长得多触发延迟时间要长得多(200ms),这取决于这取决于通气机系统和设置的触发压力。
通气机系统和设置的触发压力。
五五触触发发灵灵敏敏度度触发触发不敏感不敏感增加吸气负荷增加吸气负荷消耗呼吸功消耗呼吸功通通气气机机的的触触发发敏敏感感度度应应设设置置于于最最灵灵敏敏但但又又不不致致引引起起与与病病人人用用力力无无关关的的自自发发切切换换。
因因为为病病人人呼呼气气末末气气道道压压通通常常为为零零,故故触触发发敏敏感感度度常常设设于于-0.5-2.0cmH2O,当当加加用用PEEP或或病病人人气气道道内内存存在在PEEPi时时,应应将将触触发发敏敏感感度度设设置置于于“PEEP(或或PEEPi)-1.5cmH2O”水水平平。
气气管管插插管管管管径径过过小小或或狭狭窄窄、气气道道阻阻塞塞、肺肺实实质质僵僵硬硬等等均均可可增增加加触触发发系系统统的不敏感性。
的不敏感性。
近年来,有些通气机已应用流量触发系统,应用近年来,有些通气机已应用流量触发系统,应用流量触发时,通气机是对吸气流量而不是气道内压流量触发时,通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。
用这种系统的延迟时间力减低发生反应。
用这种系统的延迟时间l00ms,研究表明流量触发还可减少应用研究表明流量触发还可减少应用CPAP时的呼吸功。
时的呼吸功。
然而,应用压力支持通气,然而,应用压力支持通气,SIMV指令呼吸,指令呼吸,或或A-CV时,流量触发并没有优于压力触发时,流量触发并没有优于压力触发。
除。
除CPAP以以外,外,-0.5-1.0cmH2O的压力触发可能等于流量触发。
的压力触发可能等于流量触发。
流量触发敏感度一般设置于最敏感水平:
13L/min。
机机械械通通气气初初始始阶阶段段,可可给给高高FiO2以以迅迅速速纠纠正正严严重重缺缺氧氧,以以后后酌酌情情降降低低FiO2至至0.50以以下下并并设设法法维维持持SaO290,若若氧氧合合十十分分困困难难,0.5的的FiO2不不能能维维持持SaO290,即可加用即可加用PEEP,增加平均气道压。
增加平均气道压。
六六吸吸氧氧浓浓度度Fi02吸氧浓度吸氧浓度氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态应用应用PEEP的好处是的好处是:
增增加加肺肺泡泡内内压压和和功功能能残残气气量量,在在整整个个呼呼吸吸周周期期维维持持肺肺泡泡的的通通畅畅,使使P(A-a)O2减减少少,有有利利于于氧氧向向血血液内弥散。
液内弥散。
使萎陷的肺泡复张。
对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。
改善改善VQ比例。
比例。
增加肺顺应性,减少呼吸功增加肺顺应性,减少呼吸功。
七七呼呼气气末末正正压压应用应用PEEP的副作用的副作用:
有有增增加加气气道道峰峰压压和和平平均均气气道道压压,减减少少回回心心血血量量,降降低低心心输输出出量量和和肝肝肾肾等等重重要要脏脏器器的的血血流流灌灌注注,增增加加静静脉脉压压和和颅颅内内压压。
而而高高气道平台压增加了肺气压伤的危险。
气道平台压增加了肺气压伤的危险。
急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的治治疗疗中中,PEEP是是很很常常用用的的,不不少少专专家家主主张张所所有有病病人人机机械械通通气气时时均均常常规规加加用用低低水水平平(35cmH2O)的的PEEP。
PEEP最最常常应应用用于于以以ARDS为为代代表表的的I型型呼呼吸吸衰衰竭竭,通通过过使使水水肿肿和和萎萎陷陷的的肺肺泡泡复复张张,增增加加功功能能残残气气量量,减减少少静静脉脉血血混混合合,对对增增加加PaO2具具有有确确切切作作用用,但但一一般般认认为为,若若PEEP25cmH2O,虽虽可可改改善善PaO2,但但因因显显著著影影响响心心输输出出量量和和组组织织器器官官的的血血流流灌灌注注,组组织织缺缺氧氧反而加重,过高的反而加重,过高的PEEP应予避免。
应予避免。
最最佳佳PEEP的的选选择择:
P-V曲曲线线在在低低肺肺容容量量时时可可见见吸吸气气斜斜率率的的陡陡然然改改变变,称称为为拐拐点点(inflectionpoint),常常反反映映原原来来闭闭合合肺肺单单位位的的大大量量开开启启。
若若加加用用等等于于或或略略高高于于拐拐点点压压力力水水平平的的PEEP,可可显显著著减减少少分分流流而而不不影影响响血血流流动动力力学学,为为最最佳佳的的PEEP水水平平。
若若进进一一步步增增加加PEEP值值,虽虽可可进进一一步步减减少少分分流流,但但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。
可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。
若若PEEP低低于于拐拐点点,因因不不能能保保持持末末梢梢气气道道和和肺肺泡泡开开放放,不不能能避避免免潮潮气气舒舒缩缩周周期期对对肺肺泡泡的的牵牵拉拉和和对对表表面面活活性性物物质质的的挤挤压压作作用用,易易致致通通气气机机相相关关肺肺损损伤伤。
临临床床初初步步测测定定结结果果,拐拐点点水水平平的的压压力力约约为为812cmH2O。
PEEP水水平平高高于于15cmH2O是是很很少少有有必必要要的的,而而且且可可能能有有害害,因因为为高高水水平平PEEP可可引引起起肺肺泡泡过过度度扩张和改变血流动力学。
扩张和改变血流动力学。
COPD伴伴型呼衰病人一般不加用型呼衰病人一般不加用PEEP病人的低氧血症经增加病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正;
等措施易于纠正;
病人常伴严重肺气肿,加用病人常伴严重肺气肿,加用PEEP对血流动力学影对血流动力学影响较大。
响较大。
但但近近年年的的研研究究认认为为:
当当COPD病病人人存存在在肺肺过过度度充充气气和和隐隐性性PEEP时时,加加用用PEEP可可改改善善触触发发敏敏感感度度。
加加用用PEEP以以不不增增加加总总PEEP(设设置置的的PEEP+PEEPi)水水平平为宜,外加为宜,外加PEEP大约为大约为PEEPi的的80。
通通气气机机输输送送气气体体的的各各种种方方式式选选择择称称之之为为通通气气模模式式,常常用用通通气气模模式式有有控控制制通通气气(CMV)、辅辅助助控控制制通通气气(A-CV)、间间歇歇指指令令通通气气(IMV)、连连续续气气道道正正压压(CPAP)、同同步步间间歇歇指指令令通通气气(SIMV)、压压力力支支持持通通气气(PSV),其其他他的的新新通通气气模模式式有有指指令令每每分分钟钟通通气气(MMV)、分分侧侧肺肺通通气气(ILV)、气气道道压压力力释释放放通通气气(APRV)压压力力调调节节容容量量控控制制通通气气(PRVCV)、容容量量支支持持通通气气(VSV)、容容量量保保障障压压力力支支持持通通气气(VAPS)、液液体体通通气气(LV)、成成比比例例通通气气(PAV)、适适应应性性支支持持通气(通气(ASV)、)、适应性压力通气(适应性压力通气(APV)。
)。
八八通通气气模模式式通通气气模模式式的的选选择择常常根根据据医医院院的的习习惯惯倾倾向向,医医师师的的熟熟悉悉程程度度来来决决定定,没没有有一一个个适适用用于于所所有有临临床床病病人人和和所所有有疾疾病病的的最最好好通通气气模模式式,机机械械通通气气开开始始时时,最最常常应应用用A-CV或或高高频频率率SIMV,以以产产生生几几乎乎完完全全的的通通气气支支持持,让让病病人人的的呼呼吸吸肌肌休休息息。
随随着着病病人人情情况况的的改改善善,用用一一些些让让病病人人做做部部分分通通气功的模式,如气功的模式,如SIMV,PSV或或PSV+SIMV。
应应用用控控制制通通气气时时,频频率率(f)和和潮潮气气量量(VT)是是预预设设的的,不不会会被被病病人人的的呼呼吸吸所所改改变变。
应应用用A-CV时时,通通气气机机以以医医师师预预设设的的VT和和预预设设的的最最低低频频率率输输送送给给病病人人,而而病病人人也也可可以以通通过过吸吸气气用用力力触触发发高高于于最最低低频频率率的的额额外外呼呼吸吸,但但VT或或压压力力(对对于于压压力力限限制制通通气气)维维持持预预设设水平不变。
水平不变。
应应用用IMV时时,医医师师设设置置VT(或或压压力力限限制制水水平平)和和频频率率,但但病病人人决决定定两两次次机机械械呼呼吸吸之之间间的的自自主主呼呼吸吸VT和和频频率率。
应应用用IMV时时,机机械械呼呼吸吸以以规规律律的的间间歇歇时时间间来来输输送送,而而SIMV时时,机机械械呼呼吸吸则则与与病病人人自自主主呼呼吸吸用用力力协协调调(同同步步)。
实实际际上上,如如果果通通气气机机上上设设置置的的频频率率是是高高的的,足足以以满满足足病病人人的的全全部部通通气气需需要要,那那么么IMV和和A-CV通气是相似的通气是相似的。
自70年代介绍到临床以来,IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式,虽然开始时将其作为撤机模式推荐,但现在SIMV已常用于A-CV的替代,即使是没有考虑撤机时也经常应用。
应应用用PSV时时,病病人人的的吸吸气气用用力力靠靠医医师师预预设设的的压压力力水水平平来来辅辅助助,虽虽然然医医师师设设置置压压力力支支持持水水平平,但但病病人人自自己己支支配配呼呼吸吸频频率率,吸吸气气流流量量和和吸
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- 机械 通气 参数设置