慢病健康管理服务规范和实施方案PPT推荐.ppt
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2、内容、内容:
1)建立慢病档案:
发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定二、工作范围和内容二、工作范围和内容2)定期随访:
高血压、糖尿病等每季度随访每季度随访1次次,填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80%高危人群每半年随访每半年随访1次次,随访不低于80%,管理率及提供行为指导率不低于90%。
二、工作范围和内容二、工作范围和内容3)危险因素控制、干预及效果评价4)全民健康生活方式行动:
开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。
工具开发工具开发体重管理两把尺子体重管理两把尺子控油限盐健康厨房工具控油限盐健康厨房工具健康生活方式健康生活方式l行动主题:
和谐我生活,健康中国人l行动口号:
我行动,我健康,我快乐!
l第一阶段行动内容:
健康一二一“日行一万步,吃动两平衡,健康一辈子”l行动主题歌:
健康一二一歌l行动徽标的制定l全民健康生活方式行动隆重启动全民健康生活方式:
房县咨询现场全民健康生活方式:
房县咨询现场三、相关要求膳食指导:
膳食指导:
一是食盐总量,每人每日6克。
二要多吃蔬菜和水果。
三是肉摄入量适当,脂肪供能比不超标。
三、相关要求l身体活动指导:
身体活动指导:
l结合患者年龄、血压分层结果,确定身体活动的指导原则,l确定运动的种类、活动时间和强度等,要让患者掌握运动禁忌,防止发生意外。
l运动时心率=170-年龄。
三、相关要求限酒指导限酒指导l告诫饮酒的危害,高血压、糖尿病患者不要饮酒l如饮酒则少量:
白酒50ml/d葡萄酒100ml/d啤酒250ml/d三、相关要求l戒烟指导:
戒烟指导:
高血压、糖尿病患者戒烟l宣传吸烟危害,让患者产生戒烟愿望。
l突然戒烟法l戒断症状明显,用尼古丁贴片、安非他酮l家人同事支持,避免二手烟。
三、相关要求心理平衡减轻精神压力,保持平衡心理保持乐观情绪、减轻心理负担;
克服多疑心理、纠正不良性格四、人群分类四、人群分类1、一般人群、一般人群:
除慢病和高危人群以外的人群2、慢病患者:
慢病患者:
高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病其他疾病等其他疾病等四、人群分类四、人群分类3、慢病高危人群:
慢病高危人群:
1)超重且中心性肥胖:
超重且中心性肥胖:
BMI24kg/m2或腰围男性或腰围男性90cm,女性,女性85cm2)正常高值血压:
)正常高值血压:
SBP:
130-139mmHg或或DBP:
85-89mmHg3)血脂异常:
)血脂异常:
TC边缘升高边缘升高5.18或或TG升高升高2.26mmol/L4)空腹血糖受损:
)空腹血糖受损:
6.1mmol/LFBG7.0mmol/L个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群分类人群分类一般人群一般人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患者3535岁以上社区人群健康岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息档案慢性病相关信息
(二)技术路线
(二)技术路线不同人群管理指标要求不同人群管理指标要求人群人群管理指标管理指标启动年工作要求启动年工作要求第第3年工作要求年工作要求高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%五、社区高血压管理流程图高血压简化危险分层表分层低危中危高危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴12个危险因素1、高血压3级或2、高血压1级或2级伴3个危险因素3、靶器官损坏或4、临床疾患六、实施时间1、自2009年年底前起2、依据建立居民健康档案工作的开展情况,逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群七、工作评估和绩效考核1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理,就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估,并将结果上报上级卫生行政部门。
2、省(市)卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核,并将考核评估情况报送县卫生局。
3、县卫生局组织相关专业人员对所属乡(镇)慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核。
高血压患者高血压患者健康管理服务规范健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求五、考核指标五、考核指标六、高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表一、服务对象辖区内35岁以上原发高血压患者二、服务内容一)高血压筛查:
对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压,日常门诊;
对非同日3次血压:
收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg者纳入高血压患者健康管理;
对高危人群每半年至少测量1次血压,进行生活方式指导。
二、服务内容二)随访管理:
原发性高血压,每年提供至少4次。
1.评估是否存在高血压危急症状高血压危急症状:
是转诊,否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高,计算体质指数(BMI)4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育二、服务内容l高血压危急症状:
有以下情况之一者1、收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;
2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4、存在不能处理的其他疾病时,处理:
处理:
处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,应在2周内主动随访转诊情况二、服务内容l如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意:
、满意:
血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。
干预措施:
预约进行下一次随访时间。
2、不满意、不满意:
第一次出现收缩压140和(或)舒张压90mmHg,或药物不良反应,干预措施:
更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。
3、不良反应或并发症:
、不良反应或并发症:
连续两次出现血压控制不满意,药物不良反应难以控制,新的并发症或原有并发症加重,干预措施:
转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况二、服务内容三)健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范2011版健康体检表三、服务流程一)高血压筛查流程图三、服务流程二)高血压患者随访流程图四、服务要求一)如何筛查和发现高血压患者:
一)如何筛查和发现高血压患者:
社区卫生诊断和门诊服务等途径二)高血压患者的健康管理:
二)高血压患者的健康管理:
由社区、乡(镇)医生负责由社区、乡(镇)医生负责主动与患者联系,保证管理的连续性三)随访方式:
三)随访方式:
门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。
四、服务要求四)积极应用中医药方法:
四)积极应用中医药方法:
开展健康管理服务开展健康管理服务五)加强宣传:
五)加强宣传:
居民愿意接受服务居民愿意接受服务六)服务入档案:
六)服务入档案:
每次提供服务后记入患者的健康档案每次提供服务后记入患者的健康档案五、考核指标一)高血压患者健康管理率健康管理率:
发现指标二)高血压患者规范管理率规范管理率:
管理指标三)管理人群血压控制率血压控制率:
效果指标六、高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表见附件:
高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范一、一、服务对象服务对象二、二、服务内容服务内容三、三、服务流程服务流程四、四、服务要求服务要求五、五、考核指标考核指标六、六、2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表一、服务对象一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容一)型糖尿病筛查管理l2型糖尿病高危人群:
工作中发现,生活方式指导每年至少测量1次空腹血糖1次餐后2小时血糖l2型糖尿病患者:
每年至少4次的面对面随访二、服务内容二)随访管理1.评估是存在糖尿病危急症状:
是转诊,否2.询问上次随访到此次随访期间的症状3.计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动4.询问患者疾病史、生活方式5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征,对患者进行评估分类干预:
7.对所有的患者进行针对性的健康教育二、服务内容糖尿病危急症状:
糖尿病危急症状:
有以下危险情况之一有以下危险情况之一l血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;
收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg;
l有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红;
l持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟);
l体温超过39度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、l妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常,l存在不能处理的其他疾病,干预措施:
2周内主动随访转诊情况二、服务内容对糖尿病患者管理进行评估分类干预对糖尿病患者管理进行评估分类干预1、满意:
(空腹血糖值7.0mmol/L),无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重,干预措施:
预约下一次随访时间;
2、不满意:
、不满意:
第一次出现(空腹血糖值7.0mmo
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- 健康 管理 服务 规范 实施方案