炎防治指南解读2PPT文件格式下载.ppt

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庄辉副主任委员副主任委员：

贾继东、刘平、张玲霞委委员员：

陈成伟、程明亮、段钟平、范学工、高连湘、郭德忠、贾杰、江河清、江家骥、姜波、李家斌、李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘晶美、刘克洲、刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任红、唐红、王勤环、王少斌、王铁武、魏来、肖杰生、谢尧、杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、郑怀竞、朱理珉第三届中华医学会肝病学分会委员会（2002-）http:

/3介绍：

国内外乙型肝炎防治共识或指南20042004年年（AASLD）AASLD）Hepatology2004,39:

857-861（update）20032003年年（EASL）EASL）JHepatol2003,39（suppl）:

S3-S2520052005年年（APASL）APASL）LiverInternational2005,25:

472-48920002000年年中华肝脏病杂志2000,8:

342-34920052005年年全文共21章中华肝脏病杂志2005,13:

881-8914特点言之有据，依据循证医学原则重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁帮助决策，并非强制防治标准5依据级别定义随机对照试验-1非随机对照试验-2队列或病例对照分析研究-3多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验权威的观点及描述流行病学研究StraderDB,etal.Hepatology,2004,39:

1147-11716一、病原学HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒7HBV感染过程一、病原学cccDNA-共价闭合环状DNA8HBV基因组结构一、病原学9HBV含4个部分重叠的开放读码框（ORF），即：

前S/S区、前C/C区、P区和X区前C区和基本核心启动子（BCP）的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL/RT基因片段。

在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性一、病原学10根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。

各基因型又可分为不同亚型。

我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率：

AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种：

以一优势株为主的相关突变株病毒群6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV一、病原学11全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属HBV感染高流行区，一般人群HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；

日常工作或生活接触一般不会传染HBV；

经吸血昆虫传播未证实二、流行病学12免疫清除期免疫清除期免疫清除期免疫清除期非活动或非活动或非活动或非活动或低复制期低复制期低复制期低复制期再活动期再活动期再活动期再活动期不治疗不治疗但应检测但应检测免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受需治疗需治疗不治疗不治疗但应检测但应检测需治疗需治疗HBVHBV携带者携带者HBeAg（+）/抗-HBe（-）HBVDNA+ALT肝活检-三、自然史HBeAgHBeAg（+）（+）慢乙肝慢乙肝HBeAg（+）/抗-HBe（-）HBVDNA+ALT/AST+肝活检+HBeAgHBeAg（-）（-）慢乙肝慢乙肝HBeAg（-）/抗-HBe（+）HBVDNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg（-）/抗-HBe（+）HBVDNA-ALT/AST-肝活检-13急性急性急性急性HBVHBVHBVHBV感染感染感染感染慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期三、自然史14发生肝硬化的高危因素包括：

病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。

HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。

肝硬化患者发生HCC高危因素包括：

男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等三、自然史15乙型肝炎疫苗预防-自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。

全程共3针，按照0、1、6个月程序-新生儿要求在出生后24hr内接种。

单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合HBIG保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年四、预防16卫生部2006年1月28日正式印发2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发（2006）39号采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标规划具体目标：

1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点介绍：

2006-2010年全国乙型肝炎防治规划17传播途径预防-大力推广安全注射（包括针刺的针具），对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒；

严格防止医源性传播；

理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒；

注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；

进行正确性教育；

对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会四、预防18意外暴露HBV后预防-血清学检测：

立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查-主动和被动免疫：

如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。

如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g四、预防19对患者和携带者的管理-医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传染病防治法及时向疾病预防控制中心（CDC）报告-对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业（如服兵役等）以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访-乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关四、预防20乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染五、临床诊断慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化携带者携带者慢性HBV携带（耐受）非活动性HBsAg携带HBeAg（+）HBeAg（-）慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg（-），HBVNDA（+）根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常21慢性乙型肝炎-HBeAg阳性慢性乙型肝炎：

血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变-HBeAg阴性慢性乙型肝炎：

血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变五、临床诊断22乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化+假小叶形成-代偿期肝硬化：

一般属Child-PughA级。

可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现-失代偿期肝硬化：

一般属Child-PughB、C级。

患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。

多有明显肝功能失代偿五、临床诊断23携带者-慢性HBV携带者：

血清HBsAg和HBVDNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常-非活动性HBsAg携带者：

血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上ALT均在正常范围。

肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计分系统病变轻微五、临床诊断24隐匿性慢性乙型肝炎-血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。

患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性-另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤五、临床诊断25生化学检查-ALT、AST：

一般可反映肝细胞损伤程度，最常用-血清胆红素（BIL）：

通常与肝细胞坏死程度有关-凝血酶原时间（PT）：

反映肝脏凝血因子合成功能-胆碱酯酶（ChE）：

反映肝脏合成功能，可作参考-白蛋白（ALB）：

反映肝脏合成功能，A/G可作参考-甲胎蛋白（AFP）：

出现明显升高往往提示发生HCC六、实验室检查26轻度轻度：

病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者中度中度：

症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间重度重度：

有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。

实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：

慢性病毒性肝炎的临床分型27介绍：

乙肝实验室检查异常程度参考指标项项目目轻轻度度中中度度重重度度ALT（IU/L）ALT（IU/L）3ULN3-10ULN10ULNBIL（BIL（molmol/L/L）17.1-34.234.2-85.585.5ALB（ALB（gg/L/L）3533-3432A/GA/G1.5-1.31.2-1.00.9EP（%）EP（%）2122-2526PTA（%）PTA（%）79-7170-6160-4028HBV血清学检测-HBV血清学标志包括：

HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM-HBV血清学标志检测：

酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）、化学发光法-HBsAg血清学转换：

HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳-HBeAg血清学转换：

HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳六、实验室检查29HBVDNA、基因型和变异检测-HBVDNA定性和定量检测：

反映病毒复制的情况-HBV基因分型：

基因型特异性引物PCR法、限制性片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交