感染重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南PPT文件格式下载.ppt
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101:
1644-55.SepticSyndromenn感染或炎症的根据感染或炎症的根据感染或炎症的根据感染或炎症的根据(至少具备(至少具备44项中的项中的22项)项)1.1.体温高于体温高于3939或低于或低于3535;
2.2.白细胞超过白细胞超过1212101099/L/L;
3.3.细菌培养阳性;
细菌培养阳性;
4.4.有明确的感染病灶。
有明确的感染病灶。
nn病理生理改变根据病理生理改变根据病理生理改变根据病理生理改变根据(至少具备(至少具备33项中的项中的11项)项)1.1.代谢性酸中毒(阴离子间隙超过代谢性酸中毒(阴离子间隙超过2020);
);
2.2.体循环阻力低于体循环阻力低于800800达因达因.秒秒.厘米厘米-;
3.3.收缩压低于收缩压低于12kPa12kPa超过超过22小时。
小时。
Sepsis的发病率n全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例。
n全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。
n令人担心的是,从现在重症sepsis为每年的3个病例/1,000人口,即千分之三的发病率起,将以1.5比率增长。
到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例。
Sepsis的的死亡率(在不可以接受的高水平上;
在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因)nn现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第1010位。
位。
19951995年美国人口调查的数据显示每年大约有年美国人口调查的数据显示每年大约有236,000236,000患者死于此症。
而实际的死亡数可能高过目患者死于此症。
而实际的死亡数可能高过目前的估计。
前的估计。
nn每年有每年有135,000135,000个欧洲人死于此症。
个欧洲人死于此症。
nn地球上每天大概有地球上每天大概有1,4001,400人死于该症。
人死于该症。
nn因因为为不不少少患患者者死死亡亡原原因因常常常常被被归归因因于于癌癌症症和和肺肺炎炎的的并并发发症症,而而不不是是sepsissepsis,所所以以真真实实的的数数字字可可能能要要比比再再高出高出5050还多。
还多。
危重病的医师面对sepsis挑战1.对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性2.目前没有被广泛接受sepsis定义3.没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis4.迫切需要更早期诊治sepsis5.需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作nn*缺乏sepsis诊治方面专业的培训巴塞罗那宣言向sepsis宣战ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙“向sepsis宣战”的目的1.1.增加认识和理解。
增加认识和理解。
2.2.改变感性认识和习惯性操作。
改变感性认识和习惯性操作。
3.3.加快新的监护模式研究的步伐。
加快新的监护模式研究的步伐。
4.4.影响政府的政策。
影响政府的政策。
5.5.制定重症制定重症sepsissepsis的监护标准。
的监护标准。
6.6.55年后将年后将sepsissepsis相关死亡率降低相关死亡率降低2525。
7.7.只只要要我我们们所所有有参参与与者者有有明明确确的的目目标标和和采采取取主主动动的的策策略略通通力力合合作作,“向向sepsissepsis宣宣战战”行行动动一一定定可以成功。
可以成功。
“拯救脓毒血症患者”运动(SurvivingSepsisCampaign)重症脓毒血症和脓毒血症性休克的治疗指南SurvivingSepsisCampaign在2003年,代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案。
SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations:
美国危重症护理学会(ACCN)美国胸科医生协会(ACCP)美国急诊医生协会(ACEP)美国胸科学会(ATS)澳洲和新西兰危重症医学会(ANZICS)外科感染学会(SIS)欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)欧洲呼吸学会(EART)欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会(ISF),美国重症监护医学学会(SCCM)最新的sepsis处理策略1.1.及时鉴别和诊断病人;
及时鉴别和诊断病人;
2.2.快速确定病原菌,及时、适当地采用抗快速确定病原菌,及时、适当地采用抗菌治疗;
菌治疗;
3.3.改善通气技术(低压力通气);
改善通气技术(低压力通气);
4.4.适当的(目标指导性的)血液动力学支持;
适当的(目标指导性的)血液动力学支持;
5.5.针对性的药物治疗(针对性的药物治疗(活性的活性的drotrecogindrotrecoginalfaalfa);
6.6.免疫治疗;
免疫治疗;
7.7.控制血糖(加强胰岛素治疗);
控制血糖(加强胰岛素治疗);
8.8.适当的营养;
有效地支持治疗(预防应激性溃疡,抗凝适当的营养;
有效地支持治疗(预防应激性溃疡,抗凝和透析治疗);
和透析治疗);
9.9.技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程证据的分类:
I.大标本、随机的试验并有清晰结论;
低假阳性(alpha)和假阴性(beta)错误风险II.小标本、结论不清晰的随机试验;
中等到高假阳性(alpha)和假阴性(beta)错误风险III.没有随机,但同期对照IV.没有随机、不同期对照和专家判断V.病例系列,没有对照的研究和专家判断Introduction.IntensiveCareMed2001;
27(Suppl):
S1-S2AA有至少有至少22个个级的研究支持级的研究支持BB有有11个个级的研究支持级的研究支持CC仅有仅有11个个级的研究支持级的研究支持DD至少有至少有11个个级的研究支持级的研究支持EE只有只有或或级的证据支持级的证据支持Introduction.IntensiveCareMedIntroduction.IntensiveCareMed2001;
272001;
27(SupplSuppl):
S1-S2:
S1-S2建议推荐技术项等级:
A.早期复苏迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率(30.5vs46.9;
P=0.009)。
2001年策略共识A.早期复苏有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏,同时不要拖延转入ICU的时机。
即使血压正常,血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。
早期复苏11在在头头66小小时时的的复复苏苏中中,对对脓脓毒毒血血症症低低血血压压复复苏苏的目标:
的目标:
1.中心静脉压8-12mmHg2.平均动脉压65mmHg3.尿量0.5mL/kg/h4.中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血(SvO2)的血氧饱和度70BB级级早期复苏如果体液复苏把中心静脉压恢复到如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg8-12mmHg后,中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到后,中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到7070,考虑:
,考虑:
1.1.输注浓缩红细胞,使红细胞压积(输注浓缩红细胞,使红细胞压积(HCTHCT)30%30%和和/或输注多巴酚丁胺(最大剂量为或输注多巴酚丁胺(最大剂量为20g/kg/min20g/kg/min)来来达到这目的达到这目的.BB级级B.病原学诊断1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。
为最大限度找到病原体,要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养(除非停留0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。
E级G.变力性药物治疗1适当的液体复苏治疗后,心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。
如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。
(E级)2不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。
(A级)H.类固醇法国的一个多中心研究(法国的一个多中心研究(n=300n=300)证实当用证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时,脓毒低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时,脓毒血症休克患者存活率显著提高。
血症休克患者存活率显著提高。
2828天存活率改善仅天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者(促肾上腺皮见于相关的肾上腺功能不足的患者(促肾上腺皮质激素实验无反应)。
在这些患者中,安慰剂组质激素实验无反应)。
在这些患者中,安慰剂组有有7373例死亡(例死亡(63%63%),而皮质类固醇组只有),而皮质类固醇组只有6060例例(53%53%)死亡()死亡(p=0.02p=0.02)。
)。
在在2828天内有天内有4646例的安慰例的安慰剂组患者(剂组患者(40%40%)和)和6565例皮质类固醇组患者(例皮质类固醇组患者(5757)停止血管升压治疗(停止血管升压治疗(p=0.001p=0.001)。
20012001年策略共识年策略共识H.类固醇1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人,推荐静脉使用皮质类固醇(氢化可的松200-300mg/day,分三到四次给予或持续输注,共7天)。
C级类固醇nn一些专家会使用250gACTH刺激试验去找出有反应者(可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升9g/dL),并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。
但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。
E级类固醇b.一些专家会在控制脓毒血症休克后把类固醇减量。
E级c.一些专家建议在治疗好转后逐步减量。
E级d.一些专家会加用氟氢化可的松(50g每天四次)E级类固醇22不不应应该该用用300mg/300mg/天天的的氢氢化化可可的的松松治治疗疗重重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。
度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。
AA级级33如如果果没没有有休休克克,皮皮质质激激素素不不应应该该用用于于治治疗疗脓脓毒毒血血症症。
但但对对于于长长期期服服用用皮皮质质激激素素或或有有内内分分泌泌
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