急诊危重症患者的护理与评估PPT推荐.ppt
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护士需要哪些素质?
急诊理念急诊理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估:
快速评估:
体温体温TT脉搏脉搏PP呼吸呼吸RR血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估:
系统评估:
“ABCDEABCDE”法法气道(气道(airwayairway)呼吸(呼吸(breathingbreathing)循环(循环(circulationcirculation)神经损伤(神经损伤(disabilitydisability)全身检查(全身检查(exposureexposure)观察观察TTPPRRBPBP体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min或或140140次次/min/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或88次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg95mmHg以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg90mmHg以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpOSpO22第第55生命体征生命体征v原理:
是通原理:
是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量,含量,间接接测得得SpO2v正常正常值:
95-100%。
vSpO2监测的影响因素的影响因素:
1、体温因素、体温因素:
低体温致低体温致SpO2降低。
降低。
2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。
不良。
3、测定部位定部位:
测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。
愈厚,精确度愈低。
4、皮肤色素、皮肤色素:
色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
偏低。
5、血管收、血管收缩剂:
使使SpO2测值下降。
下降。
危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估:
体温体温TT脉搏脉搏PP呼吸呼吸RR血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖评估评估系统评估:
“ABCDEABCDE”法法气道(气道(airwayairway)呼吸(呼吸(breathingbreathing)循环(循环(circulationcirculation)神经损伤(神经损伤(disabilitydisability)全身检查(全身检查(exposureexposure)气道梗阻的体征气道梗阻的体征v打鼾打鼾v喘喘鸣v吸气性呼吸困吸气性呼吸困难v辅助呼吸肌运助呼吸肌运动v谵妄(低氧)妄(低氧)v发绀系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估v评估方法估方法床旁床旁观察察评估估仪器分析器分析评估估v床旁床旁观察内容察内容:
呼吸运呼吸运动呼吸呼吸频率率呼吸呼吸节律律呼吸音呼吸音v异常呼吸的异常呼吸的观察察节律异常律异常点点头呼吸:
又称胸呼吸:
又称胸锁乳突性呼吸。
在呼吸乳突性呼吸。
在呼吸时,头随呼吸上随呼吸上下移下移动,是呼吸中枢衰竭地表,是呼吸中枢衰竭地表现。
叹气式呼吸:
气式呼吸:
间断一段断一段时间后作一次大呼吸,伴后作一次大呼吸,伴叹气声。
气声。
v异常呼吸的异常呼吸的观察声音异常察声音异常蝉蝉鸣样呼吸:
由于呼吸:
由于细支气管、小支气管堵塞,吸气支气管、小支气管堵塞,吸气时出出现高高调的哮的哮鸣音。
音。
鼾声呼吸:
由于气管或大支气管内有分泌物鼾声呼吸:
由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深聚,呼吸深大大带鼾声鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估v血气血气监测指指标1.
(1)PaO280100mmHg
(2)SaO295%100%2.PaCO23545mmHg3.PH7.357.454.HCO3-,AB=SB,243mmol/L5.BE03mmol/LPaO2PaO245mmHg45mmHg为为通气不足,通气不足,CO2CO2潴潴留;
留;
PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度,通气过度,CO2CO2排排出过多;
出过多;
v观察病患的呼吸察病患的呼吸动作作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和估可能影响呼吸的疾病和临床症状床症状v检查呼吸机参数呼吸机参数设定是否适当定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量(tidalvolumeVT):
6-8-10ml/kg呼吸频率(frequencyf):
14-20吸:
呼比值(I:
E):
1:
1.52.0通气压力(P):
15-20cmH2O吸入氧浓度(FiO2):
40%-60%系统评估系统评估循环评估循环评估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估快速而有效的判读血压:
快速而有效的判读血压:
桡动脉桡动脉SBP80mmHgSBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHgSBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHgSBP60mmHg血压的测量血压的测量中心静脉压(CVP)v目的目的:
1、区、区别循循环功能障碍是否由低血容量所致功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足少尿或无尿的原因是血容量不足还是是肾功能不全所致功能不全所致3、作、作为指指导输液量和速度的参考指液量和速度的参考指标中心静脉压中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)(centralvenouspressure,CVP)v正常正常值:
5-12cmH2OvCVP2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或,提示右心房充盈欠佳或血血容量不足(使用容量不足(使用扩血管血管药物物CVP)vCVP15-20cmH2O,提示右心功能不良,提示右心功能不良或或血容量超血容量超负荷(胸腹腔荷(胸腹腔压力增加、使用血力增加、使用血管升管升压药CVP)中心静脉压中心静脉压(centralvenous(centralvenouspressure,CVP)pressure,CVP)周围循环评估周围循环评估v毛毛细血管再充盈(血管再充盈(2-3s)v末梢温度(指端末梢温度(指端发冷)冷)v末梢末梢颜色(色(苍白、青紫)白、青紫)v尿量(尿量(17ml/h即即为少尿)少尿)提示周围提示周围循环差循环差系统评估系统评估循环评估循环评估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折(每根)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活判断有无活动性出血性出血温度温度引流管内液体温引流管内液体温热性性质鲜红色、血性色、血性量量每小每小时100ml伤口敷料口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液引流液PP、BPBP监测监测首先首先PP上升,上升,BPBP开始开始或有轻微的上升,再下降,脉压差或有轻微的上升,再下降,脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低,血容量不足低,血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估系统评估系统评估神经功能神经功能v瞳孔瞳孔v意意识清醒程度清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经系统体征神经系统体征幕幕上上血血肿出出现,一一侧瞳瞳孔孔散散大大,意意识障障碍碍进行性加重,行性加重,对侧肢体偏肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大,对光反应消失,伴呼吸、双侧瞳孔散大,对光反应消失,伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小,光反应消失双侧瞳孔极度缩小,光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统体征神经系统体征双双侧瞳孔瞳孔时大大时小,去大小,去大脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大,对光反应消失,神志清楚一侧瞳孔散大,对光反应消失,神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱意意识识是是大大脑脑功功能能活活动动的的综综合合表表现现正常人意识清楚正常人意识清楚正常人凡能影响大脑功能的疾病,均会凡能影响大脑功能的疾病,均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变,这种状,这种状态称为意识障碍。
态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为:
一般可分为:
嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神经功能评估神经功能评估意识意识浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失,无自主运动大部分丧失,无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则,呼吸不规则,血压可有下降,血压可有下降,仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分级法昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1全身检查全身检查表情与面容表情与面容姿势与步态姿势与步态皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养体位体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠皮肤皮肤面容与表情面容与表情正常人正常人面色红润、表情自然、神态安逸面色红润、表情自然、神态安逸患病后患病后痛苦、忧郁、疲惫等痛苦、忧郁、疲惫等临床常床常见病容病容急性病容急性病容慢性病容慢性病容贫血面容贫血面容二尖瓣面容二尖瓣面容甲亢面容甲亢面容home步态步态正常人正常人躯干端正、肢体
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- 急诊 危重 患者 护理 评估