急性脑梗临床路径合并医嘱PPT推荐.ppt

急性脑梗临床路径合并医嘱PPT推荐.ppt

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同向偏盲；

对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。

多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（PACI）：

有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。

提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。

3、后循环梗死（、后循环梗死（POCI）：

表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：

可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；

双侧感觉运动障碍；

双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。

为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（LACI）：

表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。

大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

4选择治疗方案的依据脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的：

病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。

5选择治疗方案根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）一般治疗：

低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。

调控血压。

改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。

防治并发症。

根据病情需要决定是否吸氧。

早期康复治疗。

6治疗目标及标准住院天数治疗目标：

脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。

临床路径标准住院日为14天7住院后检查的项目1.必需检查的项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI，MRA或DSA。

8选择治疗及用药1.脱水药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）2.降压药物：

按照中国脑血管病防治指南执行。

3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.根据病情需要决定是否康复治疗。

9监测及出院标准监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIHSS卒中量表。

出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

10病房/ICU/急诊室/卒中单元目标初步诊断评估病情选择治疗方案诊断拟诊：

口TACI口PACI口POCI口LACI口其它入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天非非溶溶栓栓诊疗工工作作1.询问病史及体格检查2.进行NIHSS评分3.开出辅助检查项目4.开放静脉通道5.需要吸氧者给与吸氧（15项在入院15分钟内完成）6.阅读CT扫描结果，排除脑出血7.追访检查结果8.做出初步诊断9.筛查是否适合溶栓治疗10.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（610项在入院60分钟内完成）11.选择以下治疗方案：

（1）抗凝治疗（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：

房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。

禁忌症：

NIHSS评分15分；

头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象；

APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。

4家属或监护人拒绝。

（2）降纤治疗（3）抗血小板治疗12.完成首次病程记录和“大病历”非溶栓非溶栓11入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天非非溶溶栓栓医医嘱嘱选择一种治疗方法1.抗血小板2.抗凝3.降纤长期医嘱：

期医嘱：

1.神内I级护理2.饮食3.普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）4.测血压频次（）5.褥疮护理（多部位）频次（）6.抗血小板治疗（选1种）a）阿斯匹林300mg，qdb）氯吡格雷300mg，qd7.抗凝治疗（选1种）低分子肝素钠（钙）4000u或6000u/ih/q12h华法林8.脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇125mlml，ivgtt频次甘油果糖（或甘油盐水）250ml，ivgttq12h9.扩容制剂10.降纤治疗（选1种）（FIB1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）11.神经保护剂（选1种）12.活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等（选1种）临时医嘱：

医嘱：

1.血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项2.心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。

3.瞳孔眼底检查4.认知评定或NIHSS评分5.肝素钠用法：

非溶栓非溶栓12入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天静静脉脉溶溶栓栓诊诊疗疗工工作作1.询问病史及体格检查2.进行NIHSS评分3.开出辅助检查项目4.阅读CT扫描结果，排除脑出血5.追访检查结果6.做出初步诊断7.筛查是否溶栓治疗8.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。

溶栓者需要签署知情同意书9.选择以下治疗方案10.尿激酶静脉溶栓治疗适应症：

年龄18-75岁。

发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。

脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。

患者或家属签署知情同意书。

既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；

近3个月有头颅外伤史；

近3周有胃出血或泌尿系统出血史；

近2周有大型外科手术史；

近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。

近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。

体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小口服抗凝药，且INR1.5；

48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

血小板计数100000/mm3或凝血项异常，血糖2.7mmol/L。

收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。

严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

妊娠。

10不合作。

1.完成首次病程记录和“大病历”静脉溶栓静脉溶栓13入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天静静脉脉溶溶栓栓医医嘱嘱长期期医嘱：

1.神内级护理2.饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）1.生命体征监护2.吸氧3.定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩4.脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇125ml，ivgtt频次甘油果糖250ml，ivgttq12h1.扩容制剂2.神经保护剂（选1种）3.活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等（选1种）临时医嘱：

1.血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等2.心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。

3.瞳孔眼底检查4.认知评定5.静脉溶栓药物选择：

尿激酶UK100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。

1.监测血压q15min*2h,其后q30min*6h,其后q60min*16h静脉溶栓静脉溶栓14目标神经功能状态评估避免医疗并发症记录最初诊断实验结果开始康复治疗辅助检查必查：

口生化全套口血液流变学口URT口SRT+OB口双颈动脉彩超口椎基底动脉彩超口TCD口全胸片可查：

口头颅MRI口MRA口Holter口心脏彩超口动态血压口B超口复查异常检查评估口GCS口NIHSS口好转口平稳口进展入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天15饮食预防误吸：

由语言师推荐：

口普食口鼻饲口禁食口全流口半流营养筛选：

由营养师推荐：

口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰监测视病情监测：

口心跳口呼吸口血压口体温口血氧饱和度口神志口瞳孔口每小时记录口每天三次记录口24h出入量可选药物治疗口阿斯匹林口波立维口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口长春西汀口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口盐酸法舒地尔口灯盏花素口脉络宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞二磷胆碱口石杉碱甲片口其他入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天16目标神经功能状态评估避免医疗并发症补充诊断实验结果继续康复治疗病人/家庭理解中风进程辅助检查必查：

口复查异常检查可查：

口DSA口SPECT评估口NIHSS口好转口平稳口进展诊断口确诊口定位口定性口分期入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天17饮食营养师评估营养状态、推荐口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰监测视病情监测：

口心跳口呼吸口血压口体温口血氧饱和度口神志口瞳孔口每小时记录口每天三次记录口24h出入量可选药物治疗口阿斯匹林口波立维口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口长春西汀口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口盐酸法舒地尔口灯盏花素口脉络宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞二磷胆碱口石杉碱甲片口其他入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天18入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天目标神经功能状态评估,记录特殊诊断检查,继续正确的康复治疗,病人/家庭理解中风进程评估口NIHSS口好转口平稳口进展饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰监测视病情监测：

口心跳口呼吸口血压口体温口血氧饱和度口神志口瞳孔口每小时记录口每天三次记录口24h出入量可选药物治疗口阿斯匹林口波立维口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口长春西汀口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口盐酸法舒地尔口灯盏花素口脉络宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞二磷胆碱口石杉碱甲片口其他19入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天目标继续正确的康复治疗病人/家庭配合康复二级预防评估口NIHSS口Barthel饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身可选药物治疗口阿斯匹林口波立维口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口长春西汀口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口盐酸法舒地尔口灯盏花素口脉络宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞二磷胆碱口石杉碱甲片口其他20入院第1天入院第2天入院第3天入院4-6天入院7-9天入院10-14天目标继续正确的康复治疗病人/家庭配合康复二级预防评估口NIHSS口Barthel饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐口低脂口