新病历书写2PPT文档格式.ppt
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首次病程记录。
8、住院病历应于次日查房前完成住院病历应于次日查房前完成,最迟应于入院24小时内完成。
主治医师查房应于48小时内完成。
9、危急患者病历应及时完成,抢救未及时书写的,应在抡救结束后应在抡救结束后6小时内据实补小时内据实补记记,并注明抡救时间、补记时间。
10、各种表格必须按项项认真填写,无内容者划。
每张记录均须填写眉栏眉栏及页码页码。
11、医疗活动(特殊检查、治疗、手术、特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗实验性临床医疗)应由患者本人签署同意书同意书,或由患者委托代理人签字,并有一致的委托书委托书。
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序叠瓦状粘贴整齐。
(病理报告单、器械检查报告单、血尿粪常规、临床化学免疫微生物及其他检验报告单)13、规范使用汉字,简化字、异体字按新华字典为准,不得自行杜撰,书写中出现错字时,应当用双线划在错字上。
病历记录完成时限病历记录完成时限l1.1.入院记录入院记录、再次或多次入院记、再次或多次入院记录由经录由经治医师于患者入院后治医师于患者入院后2424小时内完成小时内完成l2.2.首次病程记录首次病程记录由经治医师或值班医师由经治医师或值班医师在患者入院88小时内完成小时内完成。
l33.主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成小时内完成l4.4.手术记录手术记录由手术者手术者于术后当班完成完成特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名l5.5.死亡记录死亡记录由经治医师经治医师在患者死亡2424小小时内完成时内完成l6.6.死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成l7.急诊病历记录时间、病危患者的病程记录记录时间、抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟分钟。
l8.8.抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明l9.上级医师查房记录的查房记录的修改、签字必须722小时内小时内完成完成。
住院病历书写分类住院病历书写分类住院病历分为:
住院病历分为:
*住院病历*入院录*再入院录因同种疾病再次或多次住同一医院时*24小时入出院记录*24小时内入院死亡记录2424小时内入出院记录小时内入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
住院病历住院病历内容内容及要求及要求一般记录:
姓名、性别、年令、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
1.年令年令为实足年令2.职业职业应具体工种如工种如“油漆工、纺织工、教师、干部、离退休、个体、工程师、艺术家、警察、无业、儿童、学生、军人、农民”3.住址住址应写到县(区)、乡(街)、村(门牌号)主诉主诉患者就诊的主要症状及持续时间患者就诊的主要症状及持续时间1、高度概括、重点突出不超过20亇字;
2、完整:
症状(+部位)+时间;
3、能导致第一诊断;
4、多主诉可按时间先后写。
现病史现病史
(1)l1、起病情况;
l2、主要症状特点;
l3、病情发展及演变;
l4、伴随症状;
l5、鉴别诊断的阴性资料;
l6、诊疗经过;
现病史现病史
(2)l7、一般情况;
l8、与现病史有关的病史;
l9、两个以上不相关疾病可分段叙述;
l10、涉及法律责任伤害事故,应详细客观记录。
既往史既往史l1、预防接种及传染病史;
l2、药物及过敏史;
l3、手术、外伤史及输血输血史史(增加了输血史);
l4、过去健康状况。
个人史、家族史个人史、家族史l个人史、婚育史l家族史体格检查体格检查l一般项目齐全l各糸统检查有序、齐全l阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录l外科有专科或重点检查体格检查注意点体格检查注意点l1.体检发现症状应进一步追问病史l2.未婚妇检问题l3.不能用“神志不清”“意识不清”神志分为:
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(轻、中、重)、谵狂辅助检查辅助检查1、应有的实验室检查、器械检查结果(包括入院后包括入院后24小时内小时内完成的各种检查);
22、检查结果还应当写明检查日期(包括片号),在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
诊断诊断1、诊断确切、依据充分2、主次排列有序3、尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断及分型分期、并发症和伴发病4、疑诊病例疑诊病例应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名如“发热待查,肠结核?
”修正诊断修正诊断1、凡以症状待诊的诊断症状待诊的诊断及入院诊断不完善或不符合应作出修正诊断;
2、写于中线左侧,上级医师用红笔红笔,自已修正用蓝笔蓝笔;
3、转入科室对原诊断的修正应记录在转入记录中。
4.住院过程中出现新诊断不作修正诊断,不再使用“补充诊断”治疗治疗1.治疗正确、及时、合理2.医嘱内容正确,有执业医师签字3.自费药病人签字4.“取消”要符合规范治疗治疗5.抗生素使用或更换应有记录抗生素分级使用(三级)6.抗生素围手术用药问题用什么药?
什么时间用药?
追加、维持用药?
病程记录病程记录
(1)1.首次病程记录应注明时间时间(时、分时、分),提出诊断依据和诊疗意见;
包括诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。
2.对诊断不明确的病例应作诊断讨论,列出拟诊依据及主要鉴别诊断。
病程记录病程记录
(2)l3.重点突出,有分析、有综合、有判断;
l4.有三级查房;
l5.病情变化及时记录;
l6.病危病人有抢救记录,有病危讨论;
病程记录病程记录(3)7.有疑难、术前、死亡病例等讨论;
(甲类、重大、新开展、致残手术等必须有术前讨论记录。
)8.会诊制度;
会诊制度;
会诊及时及时,并有处理记录;
(注意履行会诊程序)病程记录病程记录(4)l多科或多人的会诊记录、疑难、危重、手术前讨论记录不能用综述方法记录,应按发言人分别记录。
记录者签名,主持人(总结)审签。
l死亡病例讨论能用综述方法记录l9.诊疗操作当日有记录;
病程记录病程记录(5)10.各种检查应有结果、有记录、有分析;
11.有医患沟通记录(最少三次);
12.出院必须有主治医师批准记录。
病程记录病程记录(6)13.病程记录一般每天记录一次;
危重病例应随病情变化及时记录,并注明时间;
对病情稳定的患者至少3天记录一次;
对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次;
新入院病人和手术后病人应连续记录3天。
其它要求其它要求l1.使用法定计量单位;
l2.各种检查报告单书写规范;
l3.切除的组织必须有病理报告单;
l4.法定传染病及院内感染有报告记录。
l5.首页填写不能有空项。
法律与法规法律与法规医疗事故处理条例执业医师法民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例
(1)l与病历书写有关的规定一共有5条:
第八条第八条抢救急危患者,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;
l第九条第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;
医疗事故处理条例医疗事故处理条例
(2)l第十条第十条患者有权复印其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料医疗事故处理条例医疗事故处理条例(3)l第十六条发生医疗事故争议时医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保存。
医疗事故处理条例医疗事故处理条例(4)第六章罚则第六章罚则第五十六条第五十六条医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正;
情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分:
医疗事故处理条例医疗事故处理条例(5)
(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;
(二)没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;
医疗事故处理条例医疗事故处理条例(6)(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料;
(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;
中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法要求(要求
(1)l
(一)必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。
中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法要求(要求
(2)l
(二)“医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必必须亲自诊查、调查须亲自诊查、调查,并按照规定及及时填写时填写医学文书,不得隐匿、伪造不得隐匿、伪造或者销毁或者销毁医学文书及有关资料。
”关于民事诉讼证据的关于民事诉讼证据的若干规定若干规定l第4条第1款第8项:
因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任基本医疗保障制度基本医疗保障制度l1、基本医疗保障制度的重大改革是实行-医疗费用后付制医疗费用后付制;
l2、对有疑问的医疗收费,医保有关人员通过查阅病历,决定是否付费决定是否付费。
病历质量评定标准病历质量评定标准l
(一)病历书写规范l
(二)病历质量评定标准终末质量评价终末质量评价首先用单项否决法进行筛选首先用单项否决法进行筛选(简称为十简称为十六条六条)有单项否决中一条有单项否决中一条为乙级病历为乙级病历
(一)病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历
(二)单项否决病历仍进行病历质量评分重大缺陷病历重大缺陷病历
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