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(四)判断标准:
评分10分为最低风险,评分11-14分为中风险、评分15分为高风险。
8深静脉血栓定义深静脉血栓定义三、加强高危病人管理,落实预防护理措施,降低深静脉血栓发生率。
四、落实深静脉血栓护理规范,减轻病人痛苦,降低伤害程度。
弹力袜使用技术操作MedicalCare第二节弹力袜使用技术操作弹力袜使用技术操作
(一)操作目的促进下肢静脉回流减轻下肢肿胀预防大手术以及长期卧床患者的下肢静脉血栓形成。
(二)评估要点1、评估患者病情年龄卧床时间手术情况。
2、评估患者腿部及足部是否存在感染、感觉迟钝、动脉缺血性疾病、皮炎、溃疡、出血、坏疽等。
3、评估患者是否有使用弹力袜的指征和适应症。
4、评估患者是否有使用弹力袜的禁忌症。
5、评估患者弹力袜是否完好。
6、测量患者小腿肚周长选择型号合适的弹力袜。
弹力袜使用技术操作弹力袜使用技术操作(三)物品准备快速手消毒液,型号合适的弹力袜。
(四)操作步骤l、患者平卧或坐于床上暴露下肢。
2、再次检查腿部及足部情况。
3、一手伸进弹力袜筒内捏住弹力袜头内6-7cm处另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部。
4、把弹力袜筒翻过来展顺以便脚能轻松的伸进弹力袜头内。
弹力袜使用技术操作弹力袜使用技术操作5、两手拇指撑在弹力袜内侧其余四指抓紧弹力袜把脚伸进弹力袜内两手拇指撑紧弹力袜,四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部并把弹力袜根部置于足跟处。
6、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉穿好后将弹力袜贴身抚平。
7、过膝长筒弹力袜最好配用吊袜带防止弹力袜下滑。
8、选择弹力袜穿上后两手心向内伸入臀腹部与压力带之间贴身抚平。
9、脱弹力袜是手指协调抓紧弹力袜的内外侧将弹力袜外翻顺腿脱下。
弹力袜使用技术操作弹力袜使用技术操作(五)指导要点1、患者能说出弹力袜的目的、方法、注意事项。
2、弹力袜型号、压力选择合适,患者穿着舒服。
3、动作轻柔,操作规范。
4、下肢血循环良好,皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动正常。
弹力袜使用技术操作弹力袜使用技术操作(六)注意事项l、患者腿部及足部存在感染、感觉迟钝、皮炎、溃疡、出血、坏疽等暂不使用。
2、型号、压力选择合适、弹力袜松紧适度。
3、注意观察下肢血运情况(皮肤的温度、颜色、足背动脉的搏动等)。
4、除长期卧床患者,穿弹力袜的时间最好选择在每天早晨起床时,此时腿部肿胀程度较轻,如患者腿部肿胀程度重,可让患者卧床10min后再穿,晚上睡觉时可脱掉弹力袜,特别注意在穿、脱弹力袜时不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。
运用保护性约束MedicalCare第三节护理操作健康教育流程运用保护性约束护理操作健康教育流程运用保护性约束护理操作健康教育流程
(一)使用前1、解释使用保护性约束带的目的:
保护躁动的患者,限制身体或约束肢体活动,防止发生自伤或坠床;
防止患者发生意外,确保患者生命安全。
2、根据部位的不同,我们会选择合适的约束带,约束带要有衬垫,约束在功能位置(手腕、上臂、膝部、踝部),打结不宜过松、过紧,能伸进二指为宜,卧位舒适,四肢舒展,约束带的打结处及约束带的另一端患者不能触及,也不能只约束单侧上肢或者下肢,以免患者解开套结发生意外。
3、约束带一定在护士的监视下使用。
运用保护性约束护理操作健康教育流程运用保护性约束护理操作健康教育流程
(二)使用中1、告知约束带应松紧适宜,定时松绑,每2小时放松约束带一次,我们会将呼叫器放在合适的位置以确保患者及家属随时与医务人员取得联系,使用中需注意观察受约束部位的末梢循环情况,如有不适也随时告诉我们,我们会及时处理。
2、我们会保持患者的肢体和各关节处于功能位,也会协助患者经常更换体位,保证安全、舒适,冬天注意保暖,夏天注意防中暑。
(三)使用后使用完毕后可局部按摩,观察使用部位皮肤颜色,有无局部皮肤红肿、破溃、起泡,如有不适及时告知医务人员处理。
协助患者翻身MedicalCare第四节及有效咳痰协助患者翻身及有效咳痰协助患者翻身及有效咳痰一、工作目标。
协助不能自行移动的患者更换卧位,减轻局部组织的压力,预防并发症。
对不能有效咳痰的患者进行拍背,促进痰液排出,保持呼吸道通畅。
二、工作规范要点。
1、遵循节力、安全的原则。
2、告知患者,做好准备。
翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况,有无手术、引流管、骨折和牵引等。
有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等,禁止背部叩击。
3、根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式,选择合适的皮肤减压用具。
协助患者翻身及有效咳痰协助患者翻身及有效咳痰4、固定床脚刹车,妥善处置各种管路。
5、翻身过程中注意患者安全,避免拖拉患者,保护局部皮肤,正确使用床档。
烦躁患者选用约束带。
6、翻身时,根据病情需要,给予患者拍背,促进排痰。
叩背原则:
从下至上、从外至内,背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部,注意避开乳房及心前区,力度适宜。
7、护理过程中,密切观察病情变化,有异常及时通知医师并处理。
8、翻身后患者体位应符合病情需要。
适当使用皮肤减压用具。
协助患者翻身及有效咳痰协助患者翻身及有效咳痰三、结果标准。
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2、卧位正确,管道通畅;
有效清除痰液。
3、护理过程安全,局部皮肤无擦伤,无其他并发症。
ADL评估规范MedicalCare第五节23(ADL(ActivitiesofDailyLiving):
指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活用Barthel指数评分量表对所有住院病人进行评估。
ADLADL评估规范评估规范24ADLADL评估规范评估规范项目分数评定标准评估日期1、进食10可独立进食。
10101010105需要部分帮助。
555550需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
000002、洗澡5准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。
555550洗澡过程中需他人帮助。
000003、修饰5靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
555550需他人帮助。
000004、穿衣10可以独立完成穿(脱)衣服,系扣子,拉拉链,穿(脱)鞋袜,系鞋带等10101010105需部分协助。
555550需极大帮助或完全依赖他人。
000005、大便10可控制大便。
10101010105偶尔失控,或需要他人提示。
555550完全失控。
000006、小便10可控制小便。
555550完全失控,或留置导尿管。
000007、入厕10可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10101010105需部分帮助。
000008、床椅转移15可独立完成床椅转移。
151515151510需要部分帮助。
10101010105需极大帮助。
555550完全依赖他人。
000009、平地行走15可独立在平地上行走45m。
0000010上下楼梯10可独立上下楼梯。
00000总分:
评定者:
0分至40分为重度依赖41分至60分为中度依赖61分至99分为轻度依赖100分为无需依赖25一、护理分级的依据
(一)符合以下情况之一,可确定为特级护理;
1、维持生命,实施抢救性治疗的重症监护者;
2、病情危重,随时可能发生病情变化进行监护,抢救的患者;
3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
ADLADL评估规范评估规范26
(二)符合下情况之一,可确定为一级护理;
1、病情不稳定或随时可能发生变化的患者;
2、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者;
3、自理能力重度依赖的患者。
ADLADL评估规范评估规范27(三)符合以下情况之一,可确定为二级护理;
1、病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;
2、病情稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能力轻度依赖的患者;
3、病情稳定,仍需卧床,且自理能力中度依赖或无需依赖的患者,可确定位三级护理。
ADLADL评估规范评估规范28(四)病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理。
ADLADL评估规范评估规范29二、住院病人的评估时机
(一)初始评估:
凡新入院病人,责任护士需根据Barthel指数评定量表进行评估,评估当班完成。
(二)再评估:
住院患者每周评估一次,病人病情或自理能力发生变化时、手术患者回室后须再次评估。
(三)护士长定期检查护士对住病人Barthel指数评分的落实情况。
ADLADL评估规范评估规范口服给药护理操作健康教育MedicalCare第六节口服给药护理操作健康教育口服给药护理操作健康教育
(一)发放前1、选择口服给药的原因:
服用方便、简单、痛苦较少。
此外,有些药物只有通过口服给药的方式才能达到治疗目的。
口服给药护理操作健康教育口服给药护理操作健康教育2、用药方法指导:
一般药物在饭后服,胃动力药、易于被消化酶破坏的药物及妨碍食物吸收的药物,则在两餐之间或餐前服。
如:
吗丁啉、麦滋林;
胶囊及糖衣片应整片吞服,不能有任何破损,否则可剌激胃肠道或在不适当的酸碱度下被破坏、影响药效,需要减少剂量的药片可掰开,按量服用;
口服给药护理操作健康教育口服给药护理操作健康教育舌下含服药物要放在舌下。
不要吞咽或咬破、也不要饮水、以免影响药效、如:
硝酸甘油、丹参滴丸;
口含片放在颊部与牙龈之间让其慢慢溶化,如:
银黄含片;
乳剂可用水稀释、混悬剂用药前摇匀,如:
安达;
有呕吐时,暂停服药,并报告医务人员;
口服给药护理操作健康教育口服给药护理操作健康教育铁剂不能接触牙齿,水剂需要量杯核准剂量;
量小的油剂必须用滴管,可先在杯子内放少量的冷开水,以免药液附在杯子上,影响剂量;
止咳糖浆对呼吸道起安抚作用,服后不宜饮水,以免降低疗效。
同时服用多种药物时,应最后服用止咳糖浆。
口服给药护理操作健康教育口服给药护理操作健康教育
(二)发放中1、根据药物性质选择合适的送药液体,调节好液体温度。
2、及时将用药后疗效和不良反应反馈给医护人员,以便调整剂量,达到最佳的药物疗效。
3、掌握用药剂量和服用时间,严格遵医嘱用药,不要随意调整服药方案和服药剂量。
口服给药护理操作健康教育口服给药护理操作健康教育(三)发放后1、药物保管:
根据药物不同性质,妥善保存。
容易氧化和变质的药物应装在有色瓶中,放阴凉外或黑色纸箱遮盖,如维生素C、氨茶碱。
不同品种的
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