护理文书书写规范幻灯片PPT文件格式下载.ppt
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日期、住院天数、手术后天数等。
般项目栏包括:
v1、日期:
住院日期首页第、日期:
住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日(如:
日(如:
2010-10-26)。
每页体温单的第)。
每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日城填写月日城填写月-日(如日(如10-26),其余只填写日期。
),其余只填写日期。
v2、住院天数:
自入院当日开始计数,连续填写至出院日,、住院天数:
自入院当日开始计数,连续填写至出院日,用阿拉伯数字用阿拉伯数字“1,2”填写。
填写。
v3、手术后天数:
自手术次日开始计数,连续书写、手术后天数:
自手术次日开始计数,连续书写10天,天,若在若在10天内进行第天内进行第2次手术,则将第次手术,则将第1次手术天数作为分母,次手术天数作为分母,第第2次手术天数作为分子填写。
次手术天数作为分子填写。
(三三)生命体征绘制栏生命体征绘制栏v1、4042之间的记录:
之间的记录:
应当用红色笔在应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外,分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外,其余均按其余均按24小时制,精确到分钟。
转入时间由转小时制,精确到分钟。
转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以入科室填写,死亡时间应当以“死亡于死亡于x时时x分分”的方式表述。
的方式表述。
v2、体温、脉搏、呼吸的记录、体温、脉搏、呼吸的记录v
(1)体温:
)体温:
口温以蓝口温以蓝“”表示,腑温以蓝表示,腑温以蓝“”表示,肛温以蓝表示,肛温以蓝“”表示。
每小格这表示。
每小格这0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。
体温不之间,相邻温度用蓝线相连。
体温不升时,可将升时,可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。
物理线以下。
物理降温降温30分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示,划表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。
温前温度相连。
v
(2)脉搏:
)脉搏:
以红色以红色“”表示,每小格为表示,每小格为4次次/分,分,相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红色相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红色“”表表示,两次心率之间也用红直线相连。
示,两次心率之间也用红直线相连。
v脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红色笔脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红色笔在体温符号外划出在体温符号外划出“”。
v(3)呼吸:
)呼吸:
用红色笔以阿拉伯数字表述每分用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
如每日记录呼吸钟呼吸次数。
如每日记录呼吸2次以上,应当次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录。
第一次呼吸应在相应的栏目内上下交错记录。
第一次呼吸应当记录在上方。
使用呼吸机患者的呼吸以当记录在上方。
使用呼吸机患者的呼吸以表表示,在体温单相应时间内呼吸示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶次横线下顶格用黑笔画格用黑笔画。
(四)特殊项目栏(四)特殊项目栏v特殊项目栏包括:
血压、入量、出量、大便、体重、身高特殊项目栏包括:
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
等需观察和记录的内容。
v1、血压、血压记录频次:
新入院患者当日应当测量并记录血记录频次:
新入院患者当日应当测量并记录血压,此后根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压压,此后根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。
记录方式:
收缩压应当标注。
收缩压/舒张压舒张压(如,(如,130/80)。
)。
单位:
毫米汞柱(单位:
毫米汞柱(mmHg)。
v2、入量、入量记录频次:
根据医嘱记录入量。
应当将前记录频次:
应当将前1日日24小时总入量记录在相应日期栏内,每小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写小时填写1次。
单次。
毫升(位:
毫升(ml)v3、出量、出量记录频次:
根据医嘱记录出量。
应当将前一日记录频次:
应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写小时填写1次。
次。
毫升(单位:
毫升(ml)v4、大便、大便记录频次:
应当将前1日日24小时大便次数记录小时大便次数记录在相应日期栏内,每在相应日期栏内,每24小时填写小时填写1次。
特殊情况:
患者无次。
患者无大便,以大便,以“0”表示;
灌肠后大便以表示;
灌肠后大便以“E”表示,分子记录表示,分子记录大便次数,例:
大便次数,例:
1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次,次,0/E表示灌肠后表示灌肠后无排便;
无排便;
11/E表示自行排便表示自行排便1次灌肠后又排便次灌肠后又排便1次,次,“”表示大便失禁,表示大便失禁,“”表示人工肛门。
次表示人工肛门。
次/日。
日。
v5、体重、体重记录频次:
新入院患者当日应当测量体重并记记录频次:
新入院患者当日应当测量体重并记录,以后根据患者病情及医嘱测量并记录。
如录,以后根据患者病情及医嘱测量并记录。
如因病重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上因病重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床卧床”。
公斤(。
公斤(kg)。
v6、身高、身高记录频次:
新入院患者当日应当测量身高并记记录频次:
新入院患者当日应当测量身高并记录。
厘米(录。
厘米(cm)。
v7、空格栏、空格栏可作为需观察增加内容和项目,如记录管路可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。
情况等。
v体温单格式
(一)见表体温单格式
(一)见表2-1。
v体温单格式
(二)见表体温单格式
(二)见表2-2。
v体温单示例
(一)见表体温单示例
(一)见表2-3v体温单示例
(二)见表体温单示例
(二)见表2-4三、格式三、格式四、示例四、示例v1、体温单眉栏:
填写齐全、准确。
、体温单眉栏:
v2、体温单一般项目栏:
填写符合要求,住、体温单一般项目栏:
填写符合要求,住院日期、住院天数、术后天数记录应准确无院日期、住院天数、术后天数记录应准确无误。
误。
v3、体温单生命体征绘制栏、体温单生命体征绘制栏v
(1)4042之间填写内容齐全,正确无之间填写内容齐全,正确无误。
v
(2)曲线绘制。
点圆、线直、粗细均匀,)曲线绘制。
点圆、线直、粗细均匀,次数符合要求。
电子体温单绘制及时,与原次数符合要求。
电子体温单绘制及时,与原始数据符合,满始数据符合,满7天打印。
天打印。
v(3)呼吸记录符合要求。
)呼吸记录符合要求。
五、质量考评五、质量考评v4、特殊项目栏、特殊项目栏v
(1)血压记录符合要求。
)血压记录符合要求。
v
(2)出入量记录符合要求。
)出入量记录符合要求。
v(3)大便记录次数按要求记录,灌肠的大)大便记录次数按要求记录,灌肠的大便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要求。
求。
v(4)体重记录符合要求。
)体重记录符合要求。
v(5)身高记录符合要求。
)身高记录符合要求。
v5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。
、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。
v6、体温单书写质量考评表见表、体温单书写质量考评表见表2-5。
v医嘱是医师诊查患者后,根据患者的病情诊断医嘱是医师诊查患者后,根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。
下达治疗和护理工作的命令。
v
(一)医嘱内容
(一)医嘱内容v医嘱单内容:
包括日期、时间、护理常规、护医嘱单内容:
包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备、度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。
医师签名、护士签名、核对者签名等。
医嘱单医嘱单v一、医嘱一、医嘱v
(二)医嘱种类
(二)医嘱种类v1、长期医嘱、长期医嘱有效时间在有效时间在24小时以上的医嘱,医小时以上的医嘱,医师注明停止时间后失效。
师注明停止时间后失效。
v2、临时医嘱、临时医嘱有效时间在有效时间在24小时以内,一般仅执小时以内,一般仅执行行1次。
即刻执行医嘱在次。
即刻执行医嘱在15分钟内执行。
分钟内执行。
v3、备用医嘱、备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种:
两种:
长期备用医嘱,有效时间在长期备用医嘱,有效时间在24时小时以时小时以上,必要时用,医师注明停止时间后失效。
上,必要时用,医师注明停止时间后失效。
临临时备用医嘱,医嘱开出时备用医嘱,医嘱开出12小时内有效,必要时用,小时内有效,必要时用,过期尚未执行则失效。
过期尚未执行则失效。
v(三)医嘱处理原则(三)医嘱处理原则v医嘱处理原则:
先急后缓。
先执行后转录。
即先医嘱处理原则:
即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱,最后转录到医执行临时医嘱,再执行长期医嘱,最后转录到医嘱记录单上。
嘱记录单上。
v医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书,应由本科室共同执行的具有指令性的医疗文书,应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名,或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名,护士方可执行。
医嘱本分为护士方可执行。
医嘱本分为“长期医嘱本长期医嘱本”与与“临时医嘱本临时医嘱本”。
医嘱本是护士执行治疗护理等工。
医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要依据,也是护士完成医嘱前后的查核依作的重要依据,也是护士完成医嘱前后的查核依据。
据。
v一、医嘱本一、医嘱本v
(一)书写内容
(一)书写内容v包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。
间、核对者签名。
v
(二)书写要求
(二)书写要求v1、所有医嘱均由医师在电脑上开具,提交护士站、所有医嘱均由医师在电脑上开具,提交护士站后方有效。
在紧急情况下可使用口头医嘱,但护后方有效。
在紧急情况下可使用口头医嘱,但护士必须复诵一遍,两人查对确认无误,方可执行,士必须复诵一遍,两人查
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