感染性心内膜炎综合治疗PPT推荐.ppt
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由毒力强的病原体所致,病情重,有全身中毒症状,未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎(SBE):
病原体毒力低,病情较轻,病程较长,中毒症状少感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类nn依据瓣膜类型自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎nn病原体和受累部位金黄色葡萄球菌性心内膜炎真菌性心内膜炎右心瓣膜感染性心内膜炎感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类nn2009版IE诊治指南:
感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。
感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜左心自体瓣膜IEIE左心人工瓣膜左心人工瓣膜IEIE右心右心IEIE器械相关性器械相关性IEIE(包括发生在起搏器或除颤器导线上(包括发生在起搏器或除颤器导线上的的IEIE,可伴或不伴有瓣膜受累),可伴或不伴有瓣膜受累)病理特征性病理改变是特征性病理改变是赘生物形成赘生物形成病理病理nn赘生物形成:
赘生物形成:
主动脉瓣主动脉瓣和和二尖瓣二尖瓣多见,瓣叶破坏、多见,瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿穿孔、腱索断裂及心肌脓肿nn周围血管栓塞:
赘生物碎片脱落致周围血管栓塞:
赘生物碎片脱落致nn转移性脓肿:
血行播种在远隔部位形成转移性脓肿:
血行播种在远隔部位形成nn激活免疫系统:
导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关激活免疫系统:
导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎发病机制发病机制nn心脏器质性病变存在时,血流由正常的层流变为心脏器质性病变存在时,血流由正常的层流变为涡流和喷射,从高压腔室分流至低压腔室,形成涡流和喷射,从高压腔室分流至低压腔室,形成明显的压力差,冲击血管内膜使其受损,内层胶明显的压力差,冲击血管内膜使其受损,内层胶原暴露,血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积原暴露,血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚,反复发生的菌血症使机体产生抗体,介导病聚,反复发生的菌血症使机体产生抗体,介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物,细菌包裹于赘原体与损伤部位粘附形成赘生物,细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用,当赘生物不断增生物中不受机体免疫系统作用,当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞,其内细菌产生菌血症并大并破裂时易形成栓塞,其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。
形成转移性播种病灶。
血流动力学血流动力学nnIE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关nn赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全nn瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂,导致或加重瓣膜关闭不全,而引起相应的血流动力学改变。
nn发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害,从而诱发或加剧心功能不全。
临床表现及体征nn发热:
见于95%以上患者,为驰张热nn心脏杂音:
见于90%患者,最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变临床表现及体征nn五大表现:
皮肤淤点,Osler小结,Janeway斑,Roth斑,甲下线状出血nn脾大:
30%患者,与病程有关nn贫血:
为轻、中度瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinterhemorrhagesplinterhemorrhageRoth斑:
视网膜卵圆出血斑,中央为白色Osler结节指(趾)垫处红紫色痛性结节指(趾)垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑IEIE常见并发症常见并发症nn心脏:
心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎nn动脉栓塞:
5%-30%,任何器官组织nn转移性感染:
可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)nn神经系统:
30%。
脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作诊断诊断nnIE临床表现缺乏特异性,不同患者间差异很大,老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。
IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉nn超声心动图超声心动图和血培养血培养是诊断IE的两块基石。
改良杜克(改良杜克(Duke)标准)标准主要标准主要标准主要标准主要标准血培养阳性(符合下列至少一项标准)血培养阳性(符合下列至少一项标准).两次不同时间的血培养检出同一典型两次不同时间的血培养检出同一典型IEIE致病微生物(如草绿致病微生物(如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌)色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌).多次血培养检出同一多次血培养检出同一IEIE致病微生物(两次至少间隔致病微生物(两次至少间隔1212小时小时的血培养阳性、所有的血培养阳性、所有33次血培养均为阳性、或四次或四次以上次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。
)的多数血培养阳性。
).伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白GG(IgGIgG)抗体滴度抗体滴度11:
800800心内膜受累的证据(符合以下至少一项标准)心内膜受累的证据(符合以下至少一项标准).超声心动图异常(赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开)。
超声心动图异常(赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开)。
.新发瓣膜反流新发瓣膜反流改良杜克(改良杜克(Duke)标准)标准次要标准次要标准.易感因素:
易患易感因素:
易患IEIE的心脏病变:
静脉药物成瘾者;
的心脏病变:
.发热:
体温发热:
体温3838.血管征象:
主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动血管征象:
主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、脉瘤、颅内出血、结膜出血、JanewayJaneway结结.免疫性征象:
肾小球肾炎、免疫性征象:
肾小球肾炎、0lser0lser结、结、RothRoth斑、类风湿斑、类风湿因子阳性等因子阳性等.微生物证据:
血培养阳性但不满足以上的主要标准或微生物证据:
血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据改良杜克(改良杜克(Duke)标准)标准nn确诊IE:
符合2项主要标准1项主要标准3项次要标准5项次要标准nn可能的IE:
1项主要标准1项次要标准3项次要标准改良杜克(改良杜克(Duke)标准)标准nn在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下,杜克标准敏感性下降,主要依靠临床判断超声心动图的重要性超声心动图的重要性nn超声心动图有经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)两种,对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。
TTE/TEE的适应证的适应证nn首选首选TTETTE,尽早检查,尽早检查nnTTETTE正常时,推荐正常时,推荐TEETEEnnTTE/TEETTE/TEE阴性,应在阴性,应在710710天后再行天后再行TTE/TEETTE/TEE检查检查TTE/TEE的适应证的适应证nnIEIE治疗中一旦怀疑出现新并发症(新杂音、栓塞、治疗中一旦怀疑出现新并发症(新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞),应持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞),应立即重复立即重复TTE/TEETTE/TEE检查检查nn抗生素治疗结束时,推荐抗生素治疗结束时,推荐TTETTE检查以评价心脏和瓣检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能膜的形态学及功能超声心动图超声心动图nnTTETTE诊断诊断IEIE的敏感性为的敏感性为40%63%40%63%nnTEETEE为为90%100%90%100%,TEETEE的敏感性和特异性均高于的敏感性和特异性均高于TTETTE,有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小超声心动图超声心动图nnTTE/TEETTE/TEE结果结果阴性不能完全排除阴性不能完全排除IEIE严重瓣膜病变(二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜)严重瓣膜病变(二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜)赘生物很小(赘生物很小(2mm2mm)赘生物已脱落或未形成赘生物赘生物已脱落或未形成赘生物超声不易或不能检出赘生物超声不易或不能检出赘生物超声心动图超声心动图nn超声心动图也可能超声心动图也可能误诊误诊IEIE:
多种疾病可显示类似赘生物的多种疾病可显示类似赘生物的图像,如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系图像,如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利统性红斑狼疮患者的利-萨病变(萨病变(Libman-SackslesionsLibman-Sackslesions,一种非细,一种非细菌性心内膜炎,常累及二尖瓣)、心腔内小肿瘤(如纤维弹性组织瘤)菌性心内膜炎,常累及二尖瓣)、心腔内小肿瘤(如纤维弹性组织瘤)等等nn此外,如何诊断局限于心腔内此外,如何诊断局限于心腔内器械表面器械表面的的IEIE以及以及如何早期准确检出小型脓肿,也是较棘手的难题如何早期准确检出小型脓肿,也是较棘手的难题鉴别诊断vv急性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症vv亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热感染性心内膜炎感染性心内膜炎治疗治疗药物治疗:
药物治疗:
静脉给药静脉给药早期治疗早期治疗长疗程长疗程联合用药联合用药高血药浓度高血药浓度首选杀菌药首选杀菌药手术治疗手术治疗抗感染治疗抗感染治疗nn抗菌素应用抗菌素应用4466周周nn血培养持续阳性,有并发症者延长至血培养持续阳性,有并发症者延长至88周周nn抗生素血清浓度应在杀菌水平的抗生素血清浓度应在杀菌水平的88倍以上倍以上nn以血培养和药敏结果指导选用抗生素以血培养和药敏结果指导选用抗生素nn经验性给药:
(经验性给药:
(青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素)+氨基糖甙类氨基糖甙类抗感染治疗抗感染治疗nn对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎(PVE),应至少选用万古霉素和庆大霉素nn晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群嗜泡沫嗜血杆菌(嗜泡沫嗜血杆菌(HH)放线共生放线杆菌(放线共生放线杆菌(AA)人心杆菌人心杆菌(C)(C)侵袭埃肯菌侵袭埃肯菌(E)(E)金氏杆菌(金氏杆菌(KK)治愈标准治愈标准nn应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常nn自觉症状改善和消失nn脾缩小nn红细胞、血红蛋白上升nn尿常规转阴nn停药后第1、2、6周作血培养阴性复发与再感染复发与再感染nn复发:
首次发病后首次发病后66个月由同一微生物(个月由同一微生物(经血培养证实经血培养证实)引起引起IEIE再次发作再次发作nn再感染:
不同微生物引
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- 感染性 心内膜炎 综合 治疗