小儿神经系统疾病PPT资料.ppt
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5岁内占90%以上概概述述临床表现为发热、畏寒、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍,脑膜刺激征阳性,脑脊液呈脓性改变有较高的病死率及神经系统后遗症概概述述2/3以上由脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起;
不到1/3由其他G杆菌(大肠杆菌),金黄色葡萄球菌,B组-溶血性链球菌化脓细菌引起原发和继发性免疫缺陷病者,易发G-杆菌和金黄色葡萄球菌我国很少发生B组溶血性链球菌颅内感染致病菌致病菌致病菌致病菌病病原原菌菌与与年年龄龄有有关关22月月GG杆菌,金葡菌,杆菌,金葡菌,-溶血性溶血性链球菌多见链球菌多见;
新生儿期尤其新生儿期尤其以大肠杆菌第一位以大肠杆菌第一位22月月-12-12岁岁1212岁岁流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌为主为主,33岁后金葡菌有增多岁后金葡菌有增多脑膜炎双球菌,肺炎链球菌脑膜炎双球菌,肺炎链球菌为主为主季节因素:
一年四季均有肺炎链球菌冬春为多流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌致病菌致病菌春秋多见入侵途径入侵途径血行(最常见)血行(最常见)致病菌大多经上呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入,经血循环到达脑膜直接或蔓延直接或蔓延中耳炎、乳突炎、皮肤窦道、脑脊膜膨出或头颅骨折时细菌直接蔓延到脑膜所致机体防御能力低下脑脊膜膨出脑脊膜膨出脑脊膜膨出脑脊膜膨出皮肤窦道皮肤窦道脑膜炎症(充血、炎性渗出)脑膜炎症(充血、炎性渗出)脑室膜炎脑室膜炎脑积水脑积水颅颅N、运动、运动N和感觉和感觉N可累及可累及血管壁坏死或闭塞性小血管炎血管壁坏死或闭塞性小血管炎脑梗塞脑梗塞弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿病病理理多种炎症相关细胞因子细菌毒素细菌感染化脓性脑膜炎:
化脓性脑膜炎:
CTCT平扫(平扫(平扫(平扫(AA图)示两侧颞后枕部边界模糊的图)示两侧颞后枕部边界模糊的图)示两侧颞后枕部边界模糊的图)示两侧颞后枕部边界模糊的稍低密度区。
增强(稍低密度区。
增强(BB图)后示两侧颞后枕部低密度区无明显图)后示两侧颞后枕部低密度区无明显图)后示两侧颞后枕部低密度区无明显图)后示两侧颞后枕部低密度区无明显强化,邻近脑组织脑回状强化。
强化,邻近脑组织脑回状强化。
化脓性脑炎化脓性脑炎:
CT增强扫描示增强扫描示右顶枕部不规则右顶枕部不规则低密度灶,不强低密度灶,不强化,两侧脑室扩化,两侧脑室扩大。
大。
急性或亚急性发病急性或亚急性发病临床表现临床表现典型临床表现感染中毒和急性脑功能障碍症状脑膜刺激征颅内高压症状感染中毒和急性脑功能障碍症状表现有发热、畏寒、全身不适、烦躁不安、进行性意识障碍、部分出现惊厥小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等瘀斑、瘀点和休克甚至弥散性血管内凝血(DIC):
常见于脑膜炎双球菌感染临床表现临床表现脑膜刺激症状颈强直最常见;
Kerning征和Brudzinski征阳性但在婴幼儿或病情严重者则此征可不明显是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部伸肌痉挛临床表现临床表现脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征颅内高压症头痛、呕吐是最早期和最常见的症状,可伴有头昏、眩晕、脉缓和血压升高;
严重者可出现抽搐和意识障碍;
甚至可形成脑疝而死亡婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液和脑血管通透性增加产生脑水肿,晚期为脑室和蛛网膜下腔由于渗出物的堵塞和粘连引起脑积水所致临床表现临床表现局灶性神经症状表现为上睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹、耳聋、失语、偏瘫、偏盲、感觉障碍等,有些病人可引起局限性和全身性癫痫发作是由于脓性渗出物在颅底的沉积和(或)形成脑脓肿及脑血栓形成,产生颅神经麻痹和局灶性脑实质坏死、软化临床表现临床表现新生儿及3个月的小婴儿表现多不典型主要差异在:
体温颅内压增高可不明显:
前囟饱满与张力增高、头围增大等惊厥可不典型脑膜刺激征不明显临床表现临床表现脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)检查可确诊压力、外观混浊、Wbc,常在1000106/L以上,以中性为主糖显著减低,常低于2.2mmol/L;
蛋白质含量,多在500mg/L以上CSF常规涂片检查和培养可进一步明确病因可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对CSF进行病原学检测实验室检查实验室检查其他周围血白细胞数增高、分类中性增高血培养血清降钙素原0.5ng/ml提示细菌感染皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的方法之一实验室检查实验室检查头颅MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施增强的意义神经影像学神经影像学硬脑膜下积液或积脓硬脑膜下积液或积脓发生率约3060%,加上无症状者可高达80%;
1岁以内流感嗜血杆菌脑膜炎较多见临床表现:
(1)化脑在有效治疗4872小时后,体温不退或热退数日后复升
(2)病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等并发症并发症和后遗症和后遗症硬脑膜下积液或积脓硬脑膜下积液或积脓诊断:
颅透光检查、CT扫描、硬膜下穿刺(正常情况下硬膜下积液2ml,蛋白质定量0.4g/L;
并发硬膜下积液时,液体量增多,少数可呈脓性积液应作常规检查及涂片找菌)发生机制:
血管通透性增加;
桥静脉炎并发症并发症和后遗症和后遗症颅骨透照试验颅骨透照试验正常透照正常透照硬膜下积液透照硬膜下积液透照脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿;
是造成严重后遗症的重要原因;
病情危重,治疗困难,病死率和致残率高临床表现:
患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善;
进行性颈强直甚至角弓反张;
脑脊液始终无法正常;
CT见脑室扩大确诊依赖侧脑室穿剌,穿剌液检查:
菌检阳性与腰穿液结果一致;
脑室液WBC50106/L、糖1.6mmol/L、或蛋白0.4g/L并发症并发症和后遗症和后遗症脑积水非交通性脑积水(梗阻性脑积水):
炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道,如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处,引起的脑积水交通性脑积水:
因炎症破坏蛛网膜颗粒,或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍并发症并发症和后遗症和后遗症脑积水症状:
烦躁不安,嗜睡,呕吐,惊厥发作体征:
头颅进行性增大,颅缝分离,前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张、落日眼疾病晚期:
持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩,患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退并发症并发症和后遗症和后遗症脑积水脑积水脑积水的落日眼脑积水的落日眼脑积水脑积水脑积水的头围增大脑积水的头围增大脑积水的落日眼脑积水的落日眼脑积水脑积水脑积水脑积水脑性低钠血症炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌,引起低钠血症和血浆低渗透压脑水肿加剧惊厥和意识障碍加重或直接因低钠血症引起惊厥发作并发症并发症和后遗症和后遗症各种神经功能障碍神经性耳聋:
10%30%智力低下脑性瘫痪癫痫视力障碍行为异常等并发症并发症和后遗症和后遗症早期正确的诊断及治疗是决定预后的关键对于有发热伴有一些神经系统异常症状体征的患儿应及时进行CSF检查,以明确诊断诊诊断断早期CSF常规可正常,此时CSF或血中细菌培养已可为阳性,因此1天后应再次复查CSF就诊前已经过短程不规则抗生素治疗的化脑患儿,其CSF改变不典型,此时需结合病史及治疗过程、临床症状体征等谨慎判断诊诊断断腰穿的禁忌症1.颅内压增高征明显,特别是有早期脑疝可能者2.严重心肺功能受累及休克3.腰穿部位皮肤感染4.出血性疾病对颅内压增高的病儿,必须进行腰穿时可先静注甘露醇,减低颅内压后30分钟再行腰穿,以防发生脑疝诊诊断断病毒性脑炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎鉴别诊断鉴别诊断病毒性脑炎病毒感染史全身感染中毒症状不重病程多为自限,多2周脑脊液:
细胞数正常或轻度增多,以淋巴细胞为主,蛋白含量正常或稍高,糖正常鉴别诊断鉴别诊断结核性脑膜炎亚急性起病(分三期)结核感染证据:
结核接触史、肺部结核病灶、结核中毒症状、结核菌素试验阳性脑脊液:
外观呈毛玻璃状,静置后可有薄膜形成;
白细胞数中度升高,淋巴细胞为主;
糖氯化物含量减少,蛋白含量增高抗酸染色和结核菌培养阳性鉴别诊断鉴别诊断隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结脑相似颅压高表现更严重,病情进展更缓慢脑脊液墨汁染色和真菌培养阳性鉴别诊断鉴别诊断抗生素治疗肾上腺糖类皮质激素的治疗对症治疗和支持治疗并发症的治疗治治疗疗抗生素治疗肾上腺糖类皮质激素的治疗对症治疗和支持治疗并发症的治疗治治疗疗抗生素抗生素治疗治疗抗生素抗生素治疗原则治疗原则早早用用、足量、静脉、足量、静脉给药和符合疗程给药和符合疗程敏感、杀菌剂为优选敏感、杀菌剂为优选根据病原菌和药根据病原菌和药物敏感试验结果物敏感试验结果易透易透过过血脑屏障血脑屏障病原菌尚未明确的初始治疗病原菌尚未明确的初始治疗头孢三嗪(ceftriaxone)头孢噻肟(cefotaxime)对内酰胺类药物过敏的患儿,可选用氯霉素抗生素抗生素治疗治疗病原菌明确后的治疗病原菌明确后的治疗应参照细菌药物敏感试验结果,选用抗生素对各种细菌推荐的抗生素如下表抗生素抗生素治疗治疗病原菌病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄青霉素氨苄青霉素,头孢三嗪头孢三嗪,头孢噻肟头孢噻肟,氯霉素氯霉素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢三嗪头孢三嗪,头孢噻肟头孢噻肟,青霉素青霉素脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素青霉素,头孢三嗪头孢三嗪,头孢噻肟头孢噻肟金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素半合成青霉素,万古霉素万古霉素,利福平利福平,头孢噻肟头孢噻肟大肠杆菌大肠杆菌头孢三嗪头孢三嗪,头孢噻肟头孢噻肟,氨苄青霉素氨苄青霉素,氯霉素氯霉素表各种化脑的抗生素选择抗生素疗程抗生素疗程疗程取决于下列因素:
病原菌、发病年龄、病情及并发症对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎,1014天,脑膜炎球菌者7天,G-杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎应21天以上;
如有并发症,应适当延长抗生素抗生素治疗治疗抗生素治疗肾上腺糖类皮质激素的治疗对症治疗和支持治疗并发症的治疗治治疗疗肾上腺糖类皮质激素治疗肾上腺糖类皮质激素治疗抗生素使用同时可静注地塞米松0.40.6mgkg-1d-1,连用23日,以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素等产物对细胞因子调节的炎症反应的促进作用,有利于退热、减少颅内炎症粘连激素激素治疗治疗抗生素治疗肾上腺糖类皮质激素的治疗对症治疗和支持治疗并发症的治疗治治疗疗及时降低颅内高压,预防发生脑疝及时降低颅内高压,预防发生脑疝20甘露醇0.250.5/kg-1,脑疝时可增至1.0kg-1,q6h,ivorivgtt(快)甘油果糖(含10甘油、5果糖),0.51.0mlkg-1甘油计,静脉滴注,q12h速尿0.51.0mgkg-1,iv;
或于20白蛋白之后对症对症和和支持治疗支持治疗抢救感染性休克抢救感染性休克迅速扩容,纠酸的基础上,联合使用血管活性药物及时处理高热、惊厥及时处理高热、惊厥对高热,以冰帽等物理降温为主,配合亚冬眠疗法控制惊厥,10水合氯醛灌肠,安定、氯硝安定缓慢iv或Luminalimoriv对症对症和和支持治疗支持治疗应严密观察各项生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度,尤其于发病一周内对症对症和和支持治疗支持治疗抗生素治疗肾上腺糖类皮质激素的治疗对症治疗和支持治疗并发症的治疗治治疗疗硬脑膜下积液硬脑膜下积液少量积液不必穿刺量多时应反复做硬脑膜下穿刺放液,一侧不应超过15ml,两侧总量不超过30ml如为积脓,可以生理盐水冲洗,并注入抗生素,必要时进行外科处理并发症的治疗并发症的治疗脑室管膜炎脑室管膜炎作侧脑室控制引流
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