感染性心内膜炎病例讨论PPT格式课件下载.ppt
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脑萎缩;
左上颌窦炎,考虑真菌鼻窦炎可能性大;
肺部CT:
双肺下叶少许炎症;
主动脉粥样硬化B超:
肝脏多发囊肿;
右甲状腺结节,建议进一步检查PCT:
0.94ng/ML;
D-二聚体:
5400ug/LWBC14.54*109;
HGB105g/L;
PLT76*109;
GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白:
正常范围入院查体构音稍不清;
对答尚切题双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音心律齐,未闻及明显杂音腹部膨隆,无压痛反跳痛,肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳,肌力检查不配合,病理征未引出入院时CT问题一您的诊断?
鉴别诊断?
入院诊断:
1、休克,低血容量休克?
昏迷查因2、血小板减少查因B超诊断:
急性感染性心内膜炎治疗:
万古霉素1.0ivdropQ12h营养支持等对症治疗。
诊断治疗白细胞的变化PLT的变化PCT的变化CRP的变化病情突变体温逐渐正常后又突然升高,T最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整,心脏杂音改变不明显白细胞的变化PCT的变化CRP的变化问题二再次发热的原因?
怎样治疗?
肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdropq12h亚胺培南2.0ivdropq8h(8月27日)治疗中CT治疗前后胸片对比白细胞的变化PCT的变化CRP的变化治疗后期CT问题三能否停抗生素(已超过6周)?
是否需要外科治疗?
白细胞的变化PCT的变化CRP的变化讨论与学习定义感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis,IEinfectiveendocarditis,IE)为)为心心脏脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成形成赘生物:
血小板和纤维素的团块,内含大量微生物和赘生物:
血小板和纤维素的团块,内含大量微生物和少量炎症细胞少量炎症细胞受累受累部位:
瓣膜最常见,亦可间隔缺损部位、腱索、部位:
瓣膜最常见,亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜心壁内膜34诊断标准-主要标准主要标准:
(1)血培养阳性:
2次独立血培养检测出IE典型致病微生物持续血培养阳性检测出IE致病微生物:
至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;
首末次取样时间间隔至少1h,至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性;
单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体滴度1:
80035诊断标准-主要标准主要标准:
(2)心内膜感染证据:
心脏超声表现赘生物;
脓肿;
新出现的人工瓣膜开裂;
新出现的瓣膜返流36诊断标准-次要标准
(1)易发因素:
易患病的心脏状况、静脉药瘾
(2)发热:
体温38(3)血管表现:
重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害(4)免疫学表现:
肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性(5)微生物学证据:
血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据37确诊及疑诊确诊
(1)符合2条主要标准;
(2)符合1条主要标准和3条次要标准;
(3)符合5条次要标准疑似诊断
(1)符合1条主要标准和1条次要标准;
(2)符合3条次要标准分类(病程)急性急性中毒症状明显中毒症状明显病程进展迅速,数天病程进展迅速,数天数周数周感染迁移多见感染迁移多见金葡菌为主金葡菌为主亚急性亚急性中毒症状轻中毒症状轻病程相对较长,数周病程相对较长,数周数月数月感染迁移少见感染迁移少见草绿色链球菌多见,次为肠球菌草绿色链球菌多见,次为肠球菌关键在于清除赘生物中病原微生物,根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量,使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程一般为46周,人工瓣68周或更长39抗生素治疗原则IE40分为自体瓣膜心内膜炎(NVE)及人工瓣膜心内膜炎(PVE)自体瓣膜心内膜炎病因病因链球菌:
链球菌:
65%65%葡萄球菌:
葡萄球菌:
25%25%急性:
金黄色葡萄球菌急性:
金黄色葡萄球菌亚急性:
草绿色链球菌亚急性:
草绿色链球菌自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制亚急性:
占亚急性:
占2/32/3因素因素血液动力学:
血液动力学:
器质性心脏病器质性心脏病心瓣膜病:
二尖瓣、主动脉瓣心瓣膜病:
二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病:
室缺、动脉导管未闭先天性心脏病:
室缺、动脉导管未闭赘生物位置赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜高速射流冲击心脏和大血管的内膜自体瓣膜心内膜炎临床表现临床表现发热发热最常见最常见弛张性低热,一般弛张性低热,一般3939,午后和晚上高,午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音心脏杂音80-85%80-85%患者可闻及心脏杂音患者可闻及心脏杂音基础病和基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害(常为关闭不全)所或心内膜炎导致瓣膜损害(常为关闭不全)所致致自体瓣膜心内膜炎临床表现临床表现动脉栓塞:
动脉栓塞:
20-40%20-40%,可发生在机体的任何部位,可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状感染的非特异性症状脾大:
脾大:
15-50%15-50%贫血:
多为轻、中度,感染抑制骨髓所致贫血:
多为轻、中度,感染抑制骨髓所致杵状指趾杵状指趾自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查实验室和其他检查常规检查常规检查尿液:
常有镜下血尿和轻度蛋白尿尿液:
常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液:
亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞血液:
亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞计数正常或轻度增高计数正常或轻度增高免疫学检查免疫学检查25%25%高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症80%80%出现循环中免疫复合物出现循环中免疫复合物50%50%类风湿因子阳性类风湿因子阳性自体瓣膜心内膜炎治疗治疗治疗治疗抗微生物药物治疗:
最重要抗微生物药物治疗:
最重要用药原则用药原则用药原则用药原则早期、大量、长程、联合、静脉早期、大量、长程、联合、静脉早期、大量、长程、联合、静脉早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明,急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有病原微生物不明,急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有病原微生物不明,急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有病原微生物不明,急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素;
亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素;
经验效的广谱抗生素;
经验用药:
用药:
内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氨基甙类氨基甙类氨基甙类氨基甙类病原微生物明确:
根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药病原微生物明确:
根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物物物物外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗48NVE,轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴;
3g、1次/6h静滴;
12001800万U/d、分46次静滴如患者病情稳定,等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏,可选用头孢曲松2.0g/d,静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前,庆大霉素的作用存在争论49NVE,严重脓毒症(无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素)抗生素剂量及给药途径备注万古霉素1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)。
如万古霉素过敏,改用达托霉素6mg/kg,q12h,静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤,改为环丙沙星50NVE,严重脓毒症(多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素)抗生素剂量及给药途径备注万古霉素1520mg/kg、1次/q812h静滴需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南1g、1次/8h静滴病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处,致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管;
晚期常位于人工瓣瓣叶,致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型,赘生物检出率低,TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%,我国13.5%,强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染51PVE52PVE,等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1g、1次/12h静滴,庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴,利福平300600mg、1次/12h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平53制剂剂量及给药途径疗程(周)备注氟氯西林2g、1次/46h静滴4如体质量85kg,采用1次/4h方案金葡菌(NVE,甲氧西林敏感)54制剂剂量及给药途径疗程(周)备注万古霉素1g、1次/12h静滴4根据肾功能调整剂量,并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率30ml/min,采用小剂量利福平NVE,甲氧西林耐药,万古霉素敏感(MIC2mg/L),利福平敏感或青霉素过敏55制剂剂量及给药途径疗程(周)备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2g、1次/46h静滴,利福平300600mg,1次/12h口服,庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴6如体质量85kg,采用1次/4h方案如肌酐清除率30ml/min,采用小剂量利福平PVE,甲氧西林、利福平敏感56制剂剂量及给药途径疗程(周)备注万古霉素1g,1次/12h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率30ml/min,采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴2如无毒性症状或体征,继续完整疗程PVE,甲氧西林耐药、万古霉素敏感(MIC2mg/L)或青霉素过敏57制剂剂量及给药途径疗程(周)备注达托霉素6mg/kg、1次/24h静滴6如肌酐清除率30ml/min,延长达托霉素给药间隔至每48h联合利福平300600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率30ml/min,采用小剂量利福平联合庆大霉素1mg/kg、1次/12h静滴2如无毒性的症状或体征,继续完整疗程PVE,甲氧西林耐药、万古耐药(MIC2mg/L)、达托敏感(MIC1mg/L)58真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长,预后差,易复发59念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐,可联合氟胞嘧啶疗程应610周左右,降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术,术后治疗至少6周,有瓣周脓肿或其他并发症者,疗程更长。
60曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑,疗程4周以上不能耐受或耐药者,选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的
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