急性静脉栓塞的诊断预防治疗优质PPT.ppt

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协和医院协和医院1996-2004年诊断肺年诊断肺栓塞共栓塞共303例例,发生在大小手术后的发生在大小手术后的50例例（16.5%）,死亡死亡14例例（病死率病死率28.0%）,发生于术后第发生于术后第1-14天天,以术以术后第后第3-4天最常见。

天最常见。

l肺栓塞的特点是三高：

高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。

如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。

肺栓塞的误诊率1992年Moser报道肺栓塞的误诊率高达70%，美国为73%，北京阜外医院为79%，中日友好医院为83%。

肺栓塞的误诊率安贞医院心肺血管医疗抢救中心2000年-2003年76例肺栓塞病例分析，肺栓塞误诊为细菌性肺炎者5例，心脏病7例，脑供血不足或神经系统疾患3例。

疑似为肺栓塞的肺或纵隔肿瘤4例，细菌性肺炎2例，支气管扩张症1例。

急性肺栓塞的血栓性因素l血管壁改变静脉壁异常l血液性质的改变凝血功能亢进l血流的变化血流滞缓循环图肺栓塞的血栓来源肺栓塞引起的血流动力学改变肺栓塞引起的血流动力学改变低氧血症的发生机制低氧血症的发生机制肺栓塞的病理生理学肺栓塞的病理生理学肺栓塞肺动脉堵塞肺动脉收缩肺动脉高压神经体液因素支气管收缩通气/血流失衡低氧血症休克心搏量降低急性肺心病静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）和深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）两种表现形式，几乎所有的PTE来源于肢体的DVT，其中大部分在临床无症状，而且一旦出现临床症状，则经常表现为致死性的PTE。

肺栓塞发生的危险因素肺栓塞发生的危险因素ll心脏病心脏病心脏病心脏病ll恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤ll肥胖肥胖肥胖肥胖ll糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病ll高龄高龄高龄高龄ll下肢静脉曲张下肢静脉曲张下肢静脉曲张下肢静脉曲张ll下肢制动下肢制动下肢制动下肢制动ll手术及外伤手术及外伤手术及外伤手术及外伤ll妊娠、分娩、避孕药妊娠、分娩、避孕药妊娠、分娩、避孕药妊娠、分娩、避孕药肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现ll呼吸困难呼吸困难ll气短伴胸痛或胸闷气短伴胸痛或胸闷ll咯血咯血ll突发晕厥突发晕厥ll低氧血症低氧血症ll猝死猝死肺栓塞的六个临床综合征综合征综合征表表现现右心功能不全右心功能不全治治疗疗巨块型巨块型气喘，晕厥和发绀伴持续性体循环气喘，晕厥和发绀伴持续性体循环存在存在肝素加溶拴肝素加溶拴动脉压低，典型表现动脉压低，典型表现50%50%的肺血的肺血机械性介入机械性介入管堵塞管堵塞中到大块型中到大块型体循环动脉压正常，典型表现肺扫体循环动脉压正常，典型表现肺扫存在存在同上同上描描30%30%灌注缺灌注缺损损小到中小到中块块型型动动脉脉压压正常正常无无肝素肝素肺梗死肺梗死胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺实变胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺实变少见少见肝素和非甾体肝素和非甾体征象，典型表现为外周小血栓征象，典型表现为外周小血栓类抗炎药类抗炎药逆行性肺栓塞逆行性肺栓塞突发体循环事件如卒中突发体循环事件如卒中少见少见多变多变非血栓性非血栓性最常见空气、脂肪、创伤的骨折碎片最常见空气、脂肪、创伤的骨折碎片少见少见支持支持肺栓塞肺栓塞、羊水、羊水体检右心功能不全的体征：

颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，三尖瓣收缩期杂音，肝肿大，压痛，下肢凹陷性水肿等。

血压收缩压低于90mmHg或较基础值下降等于或大于40mmHg并持续15min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，需立即进行溶栓治疗。

辅助检查l心电图心电图l超声心动图超声心动图l胸片胸片lD-二聚体二聚体l核素肺核素肺（通气灌注通气灌注）V/Q显象显象l螺旋螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影ll血气分析是麻醉医生最好的监测工具，理论上也是诊断肺栓塞有力的佐证。

（但我们在实际工作中往往来不及取样，两例病人都是在气管插管加压给氧后才查的血气，所以血气值对于判断术中肺栓塞并不典型。

）D-二聚体（二聚体（D-dimer）人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，段，D-D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期们提示血栓溶解的进程，早期检测D-D-二聚体是栓二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%92%，特异性为，特异性为87%87%。

（正常值。

（正常值0.30.3g/mlg/ml）肺动脉高压引起临床肺动脉压升高引起临床肺动脉压升高,需要解剖学需要解剖学25%-30%的血管床堵塞。

既往无心肺疾的血管床堵塞。

既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以以40mmHg为界线，超出该界线以上的后为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。

急性右心衰竭，心搏出量下降。

溶溶栓栓前前后后超超声声心心动动图图的的变变化化治治疗疗药物治疗肝素（普通、低分子）尿激酶、链激酶重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）治治疗疗肝素20005000IU或80IU/kg静脉点滴，以18IU/kg.h持续滴注。

皮下注射复合量30005000IU，维持量250IU/kg.12h。

根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍，注意监测APTT及血小板计数。

中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）治治疗疗低分子肝素根据体质量给药（anti-aIU/kg或mg/kg,不同低分子肝素的剂量不同），12次/日，皮下注射。

目前常用的低分子肝素有dalteparin鈉（200anti-aIU/kg），Enoxaparin鈉（1mg/kg），nadroparin钙（86anti-aIU/kg），Tinzaparin鈉（175anti-aIU/kg）。

低分子肝素引起的出血和血小板减少症的发生概率低，无需常规检测APTT。

当疗程长于7天时，需开始每23天查血小板计数。

中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）治治疗疗建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳。

对于大面积肺栓塞或髂股静脉血栓，肝素用至10天或更长。

中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）治治疗疗华法令华法令在肝素开始应用的第在肝素开始应用的第13天加口服华法令天加口服华法令，初始剂量，初始剂量3.05.0mg/天，与肝素至少重叠天，与肝素至少重叠45天，当连续天，当连续2天测定的国际化天测定的国际化比率（比率（INR）达到）达到2.5（2.03.0）时，或凝血酶时间（）时，或凝血酶时间（PT）延长至）延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法令。

倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法令。

根据根据INR或或PT调整华法令的剂量，一般至少为调整华法令的剂量，一般至少为3个月。

对复发性肺个月。

对复发性肺栓塞合并心肺疾病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗磷脂抗栓塞合并心肺疾病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶体综合征、抗凝血酶缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间更为延长缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间更为延长至至1212个月，甚至终生抗凝。

个月，甚至终生抗凝。

华法令华法令的主要并发症是出血，可用维的主要并发症是出血，可用维生素生素k拮抗。

拮抗。

中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）治治疗疗溶栓时间在14天以内，诊断明确。

美国FDA的溶栓治疗方案链激酶：

负荷量250000IU30min静注，随后10万IU/小时，共24小时1977年批准；

尿激酶：

负荷量4400IU/kg10min静注，随后4400IU/kg/小时，共1224小时1978年批准；

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：

100mg外周静脉持续滴注2小时1990年批准，三者溶栓效果相仿。

目前尚未确定适用于国人的目前尚未确定适用于国人的溶栓药物剂量，临床上可根据条溶栓药物剂量，临床上可根据条件选用。

溶栓治疗结束后，应注件选用。

溶栓治疗结束后，应注意监测意监测PT或或APTT。

并发症主要。

并发症主要为出血，严重的颅内出血发生率为出血，严重的颅内出血发生率约约1%。

介入治疗介入治疗导管溶栓导管吸栓导管碎栓治治疗疗l去栓l安装腔静脉滤器预预防防l机械措施：

分级压迫长筒袜，间歇性充机械措施：

分级压迫长筒袜，间歇性充气压迫，下腔静脉阻断气压迫，下腔静脉阻断l药物：

低分子肝素，阿司匹林等药物：

低分子肝素，阿司匹林等l二、手术中发二、手术中发生急性肺栓塞生急性肺栓塞病病例例1男性，男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。

切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉位内固定术。

切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸，输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止。

紧急行心肺复苏同时加血压仍继续下降，心跳几近停止。

紧急行心肺复苏同时加强脑保护。

考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。

确诊后强脑保护。

确诊后行溶栓治疗，预后良好。

行溶栓治疗，预后良好。

D-二聚体二聚体=2g/ml超声心动图示右心明显扩大，肺超声心动图示右心明显扩大，肺动脉压力动脉压力50mmHg。

病病例例2女性，女性，53岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫腔镜检查电切术。

手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，腔镜检查电切术。

手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，即刻出现紫绀，随之意识消失，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之出现迅速下降，随之出现心律失常，面罩